BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS-UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA Dr. MOISES VIDAL LOSTAUNAU MEDICO INTENSIVISTA vidalmoises@gmail.com UNIDAD DE POST-OPERADOS CIRUGIA CARDIOVASCULAR Y TRANSPLANTADOS

INTRODUCCION IABP es usado desde 1 968 en situaciones clínicas severas, predominantemente en pacientes críticos. Método de asistencia ventricular Uso en Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento farmacológico, angina inestable y como apoyo de la terapéutica por cateterismo en pacientes de alto riesgo

BALON INTRAORTICO Método pulsátil cuya acción es temporalmente opuesta a la onda de pulso generada por la descarga sistólica.

BALON INTRAORTICO La colocación del balón es en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo del periodo eyectivo. SISTOLE DIASTOLE

EQUIPO Balón esta fabricado en una delgada capa de poliuretano ( fuerza - antitrombótico ) Varios tamaño y diferentes volúmenes Dos lúmenes concéntricos: lumen central: guía - monitoreo de PA lumen exterior: intercambio de gas ( Helio ) conectado a una consola

Descripción Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34-40-50 cc Inmediatamente distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.

EQUIPO

EQUIPO

TECNICA DE INSERCION Vía arteria femoral - técnica percutánea Vía aorta torácica - quirúrgica Anticoagulación post colocación de guía Uso catéter introductor 9.5 F: reduce complicaciones vasculares y hemorrágicas. BCIA tamaño de 8 o 9.5 Fr balón llenado por Helio.

UBICACION La punta distal radiopaco debe estar ubicado debajo de la arteria subclavia izquierda a 2 cms. La región proximal debe estar cerca de las arterias renales

UBICACIÓN

MECANISMOS PROPUESTOS Reduce la demanda de oxigeno miocárdico Incrementa la velocidad del flujo sanguíneo coronario La aumentación de la PA diastólica acrecienta la trombolísis, llevando a una reperfusión más rápida.

FISIOLOGIA El balón es sincronizado para desinflarse durante la fase temprana de la sístole, decrece la post carga del VI) Mejora la FE del VI y mejora el stroke volumen llevando a una reducción de consumo de O2 miocárdico. El balón se infla durante la diástole temprana, mejorando el flujo coronario y la perfusión periférica.

Función del Balón Intraaórtica La insuflación del balón dentro de la aorta descendente en sentido anterógrado aumenta un 20% el gasto cardíaco. En sentido retrógrado aumenta el flujo coronario. La desinsuflación en sentido anterógrado disminuye las resistencias periféricas. En sentido retrógrado disminuye el consumo de oxígeno miocardico.

FISIOLOGIA Usualmente se comienza en una proporción de 1 : 1. Una vez obtenido el beneficio se desteta gradualmente en una proporción de bombeo de 1 : 2 a 1 : 3 cada 6-12 hrs

INFLACION DEL BCIA AUGMENTACION DIASTOLICA El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en:  PA diastólica en el arco aórtico  perfusión coronariana  PAM  perfusión sistémica  oferta de O2

DEFLACION DEL BCIA REDUCCION DE LA POST CARGA El flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en:  el volumen y presión del arco  la post carga  volumen sistólico  levemente la PA S  el tiempo de la eyección sistólica  perfusión coronaria

VIAS DE ACCESO Arteria femoral Arteria axilar Aortotomia SINCRONIZACION BIOLOGICA E.K.G : insufla en la cúspide onda T y desinfla al comienzo Q.R.S P.A : insufla en la incisura dicrota y el colapso antes del comienzo del periodo eyectivo. RITMO INTERNO : circulación extracorpórea

Indicaciones del BIAC Shock cardiogénico por infarto en espera de la revascularización o en combinación con fibrinolíticos cuando no es posible o para traslado. Isquemia coronaria refractaria de alto riesgo refractario a las medidas farmacológicas ne espera de la revascularización. Complicaciones mecánicas del IAM. Arritmias refractarias por isquemia cardíaca Apoyo para salir de la CEC o en el postoperatorio en isquemias residuales

Indicaciones del BIAC

Indicaciones del BIAC

Indicaciones del BIAC II Indicaciones de causa extracardiológica: En apoyo a la cirugía no cardíaca de pacientes cardiológicos graves. En apoyo hemodinámico del shock séptico con falla cardíaca prodominante. Indicaciones cardiológicas discutidas: En el IAM sin shock tratados con angioplastia primaria. En pacientes de alto riesgo de complicaciones de la angioplastia: insuficiencia cardíaca, FEVI<40%, vaso aporta 40%, enfermedad en tronco arterial no protegido

Contraindicaciones del BIAC absolutas y relativas Disección de aorta. Aneurisma toracoabdominal. Enfermedad vascular periférica severa. Injertos protésicos de aorta descendente. Injertos protésicos bilíacos o stents. Contraindicaciones para la heparinoterapia

FUNCIONAMIENTO DEL BCIA Monitorizar la presión aórtica - vía lumen central del BCIA Asegurarse morfología de la onda aórtica - onda dícrota Asegurar EKG con ondas R positivas

FUNCIONAMIENTO DEL BCIA Sincronización: mejor con morfología de onda de aorta ( PP > 20 mmHg ) Inflación post onda dicrota Usar una frecuencia 1:2 Balón con mitad de volumen

FUNCIONAMIENTO DEL BCIA TIEMPO DE INFLACION: Inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica ( onda dicrota ) Antes de la apertura de la válvula aórtica EKG: justo después de la onda T

FUNCIONAMIENTO DEL BCIA TIEMPO DE DEFLACION: Justo antes de la apertura válvula aórtica Presión diastólica final Hasta el cierre de la válvula aórtica EKG:coincide con el complejo QRS

Flujo de coronario, onda de presión aorta y VI

Factores que afectan el nivel de presión aumentada Del BIAC. De la consola. Del paciente. Del timing

Del BIAC Depende de la adecuación del tamaño del BIAC al tamaño de la aorta del paciente. Se cuenta con 3 tamaños de BIAC (34, 40 y 50cc) para distintos tamaños de pacientes. Cuando el BIAC es demasiado chico para el tamaño de la aorta se puede requerir de noradrenalina para ajustarlo en forma transitoria hasta su remoción.

De la Consola Cuando hay una pérdida de Helio en el sistema. La insuflación es insuficiente para ocupar todo el espacio de la aorta. La aumentada queda amputada por debajo de los valores posibles.

Del paciente Todas las causa capaces de reducir el volumen sistólico. Disminución de la presión arterial media por debajo de 50mmHg. Disminución excesiva de las resistencias periféricas. Arritmias rápidas o lentas que comprometen la hemodinamia.

Del Timing La insuflación del BIAC debe realizarse en la incisura dícrota. Aumenta la presión diastólica y el aporte miocárdico de oxígeno. La desinsuflación se produce antes de la apertura de al válvula aórtica. Genera una disminución de la postcarga y el consumo de O2.

BIAC normo-sincronizado

Insuflación precoz

Insuflación tardía

Desinsuflación precoz

Desinsuflación tardía

MONITORIZACION Hemodinámica cada 30 min - 2 hrs Signos vitales cada 1 hora Sónidos: cardíacos - respiratorio cada 2 horas Circulatorios cada 15 min ( primera hora ) luego cada 2 hrs

MONITORIZACION Cerebral : status cerebral cada hora Renal: débito urinario cada hora Sanguíneo: cada 8 hrs Plaquetas AGA Sv O2

Condiciones para el destete del BIAC Corregido el defecto anatómico. Corregida la isquemia miocardica. Mejoría de la función ventricular. Se deben mantener presiones normales al detener el BIAC. Estabilización hemodinámica: sin adrenalina, N-adrenalina de 0.02-0.1, Dopamina<10, Dobutamina cualquiera.

Destete del BIAC procedimiento Prueba clínica de mantenimiento de la hemodinamia sin apoyo. Confirmación ecocardiográfica. Destete por reducción de la frecuencia, por reducción del inflado o mixto. Se tiene disponible un monitor de cabecera para hacer la sustitución con el del BIAC

DESCONEXION DEL BCIA STATUS CLINICO: Perfusión periférica adecuada: color, temperatura, pulso status mental débito urinario No arritmias significativas No ICC

DESCONEXION DEL BCIA STATUS HEMODINAMICO: FC < 110 / min IC > 2.0 L / min / m2 PAM > 70 mmHg ( con mínimo o ausente vasopresores ) PCWP < 18 mmHg

DESCONEXION DEL BCIA TECNICA:  tiempo de balón apagado  volumen de inflado del balón  frecuencia de inflación * 1 - 2 hrs estabilidad en cada nivel de asistencia 1: 3 + paciente estable: puede retirarse

COMPLICACIONES Insuficiencia circulatoria de miembro 11- 25% Sangrado de la zona de punción Daño arterial o aórtico Disección de aorta y perforación arterial 1 - 2% Embolismo Infección

COMPLICACIONES Hemólisis Plaquetopenia Pseudoaneurisma o hematoma Embolismo aéreo post ruptura del balón (presencia de sangre ) 2- 4% Fallos en la inserción 5 - 7%