I Encuentro Alentejo- Extremadura III Jornadas APALEX “Abordando el Dolor en Cuidados Paliativos” Dra. María de los A. Minatel Hospital Nacional Dr. B. Sommer, Bs As, Argentina Programa Argentino de Medicina Paliativa – Fundación FEMEBA

El dolor es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Año 1979 El dolor es una compleja sensación influenciada no solo por el grado de daño físico de los tejidos, sino también por factores psicológicos, sociales y culturales que son únicos en cada persona. Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999.

Dolor y CP 60% de los ptes en CP tienen dolor en algún momento del transcurso de la enfermedad 75% van a tener dolor de moderado a severo 25% de los pacientes mueren con dolor no controlado Impacto negativo en la calidad de vida

DOLOR SUFRIMIENTO

“La relación entre el dolor y el bienestar psicológico es compleja y recíproca, los trastornos del ánimo y las creencias en el significado del dolor en relación con la enfermedad pueden exacervar la intensidad en la percepción del dolor; y a su vez el dolor es el mayor determinante en la función y el humor” Zaza C, Baine N. Cáncer pain and psychosocial factors. J.Pain Symptom Manage 2002;24 (5):526-542.

EVALUACIÓN

INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA Procesos Fisiopatológicos Impedimentos Físicos y otros sint Entereza Física Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos Mec. Adaptativos Soporte social, $, fliar Aislamiento, trast $$, conflictos Recursos Espirituales y existenciales Conflictos Espirituales- Existenciales Doyle, Hanks, Mc Donald; Oxford Textbook of Pal. Medicine, 2ºed. Percepción

Síntomas Psicológicos Disturbios en la Función PERCEPCIÓN Síntomas Físicos Síntomas Psicológicos Disturbios en la Función

INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA Percepción Impedimentos Físicos y otros sint Entereza Física Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos Mec. Adaptativos Soporte social, $, fliar Aislamiento, trast $$, conflictos Recursos Espirituales y existenciales Conflictos Espirituales- Existenciales SUFRIMIENTO Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

MULTIDIMENSIONALIDAD EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONALIDAD SÍNTOMA: cronología, frecuencia, grado de distress, impacto en la función, en el sueño, en la autonomía, tratamientos previos, síntomas acompañantes, la percepción del paciente con respecto a la etiología, factores que lo alivian, factores que lo empeoran, intensidad (instrumentos específicos) ,antecedentes médicos, TBQ, alcoholismo, adicciones, impacto en la calidad de vida, etc, etc

MULTIDIMENSIONALIDAD EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONALIDAD ÁREA PSICOSOCIAL: antecedentes, historia familiar, mecanismos adaptativos en el pasado, recursos sociales, económicos, conocimiento del diagnóstico y pronóstico. Recursos espirituales. EXAMEN FISICO RECURSOS DIAGNÓSTICOS: laboratorio, imágenes, etc.

El dolor corresponde a un proceso neurofisiológico multidimensional, por lo tanto pueden reconocerse en él, tres componentes básicos: 1- Componente sensorial – discriminativo 2- Componente cognitivo – evaluativo 3- Componente afectivo - motivacional

Localización, intensidad, sindrome doloroso Edmonton Staging System Dolor Neuropático, Dolor Incidental Trastornos Cognitivos Distress Psicológico Conductas de compensación (CAGE, adicción) Función renal basal Síntomas concurrentes Funciones Cognitivas (MMT – CAM)

ESTRATEGIA TERAPEUTICA Alivio del dolor durante el sueño en reposo en actividad Mantener al paciente lucido Evitar o controlar los efectos indeseables del tratamiento

TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPECIFICO Quimioterapia Radioterapia Cirugía PALIATIVO Farmacológico No farmacológico Fisioterapia, Terapia ocupacional, musicoterapia, relajación

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

OPIODES DÉBILES (ESCALON 2) Dosis Máxima Factor conversión Codeina 360 mg/dia 0.15 Hidrocodona 100 mg /dia 0.15 Popoxifeno 400 mg/dia 0.10 Tramadol 400 - 600 mg/dia 60 mg = 10 mg

OPIODES FUERTES ( ESCALON 3) Dosis inicial Factor conversión Morfina 10 mg c/4-6 hs 1 Hidromorfona 2 mg c/ 4-6 hs 5 Oxicodona 5 mg c/4-6 hs 1.5 Fentanilo Metadona 5 mg c/ 12 hs DEMO < 100 : 5 DEMO >100: 10

DROGAS NO - OPIODES AINES Antidepresivos Anticonvulsivantes Corticoides Anestésicos Antiarrítmicos Benzodiacepinas

CONSENSOS Grado de respuesta variable Balance analgésica/ef. 2° Factores dependientes de : Dolor Droga Paciente

CONSENSOS Titulación y personalización de dosis Dosis fijas según duración de acción Dosis de Rescate Prevenir y tratar efectos 2º (laxantes y antieméticos) 60-70% pts no requieren vía administración distinta a la oral

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLÍNICO

PACIENTE SIN OPIOIDE PREVIO Evaluación multidimensional Titulación analgésicos escalón 2 o 3 según intensidad Indicación de rescates y adyuvantes Monitoreo frecuente de respuesta y efectos adversos

PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE Paciente sin efectos secundarios limitantes: Reevaluación multidimensional Aumento según el nª de rescates y mínimo de 30 % Paciente con efectos secundarios limitantes: Cambio de opioides Consideración de nuevos adyuvantes Dolor óseo: bisfosfonatos, Aines, Rt Incidental: RT, ritalina, fentanilo Neuropático: ATD, ATC, gabapentin, pregabalina, etc

PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE Somatización, Ansiedad, Depresión, T. de adaptación: Explicar diferencia: nocicepción, dolor y sufrimiento Apoyo psicológico y/o psiquiátrico Compensación química: Explicar los efectos de exceso de opioides Limitar el n° de rescates Tratamiento psiquiátrico

EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES Nauseas y vómitos. Constipación. Somnolencia. Neurotoxicidad Mareos Prurito Retención urinaria Depresión Respiratoria Miosis Hipotensión Boca Seca

¿ QUÉ ES UNA PERSONA? Prof. Ramón Bayés, Rev. Medicina Paliativa, Vol 16:Nº 1;5-8 2009 “La persona no es el organismo; no es la mente; no es el cerebro; no es el yo; no es la interacción entre cuerpo y mente, y es insatisfactorio limitarse a decir que es un producto bio-psico-social. La persona es el resultado final, siempre provisional mientras viva el organismo, de su historia biográfica en entornos concretos; es decir, de las innumerables y continuas interacciones (en el diálogo interno, con otras personas, el propio organismo, etc) mantenidas en entornos físicos, culturales, sociales y afectivos específicos, a través del lenguaje y otras formas de comunicación. En síntesis: una persona es el producto global, individualizado y momentáneo, de su historia, única e irrepetible, de interacciones”

“La persona se puede explorar a través de la observación, la empatía, la escucha activa y el lenguaje. Las habilidades de comunicación son la tecnología de punta para evaluar el sufrimiento de las personas”

“La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la tuberculosis sino mas bien el sentirse no querido, no cuidado y abandonado por todos. El mayor mal es la falta de amor y caridad, la terrible indiferencia hacia nuestro vecino que vive al lado de la calle, asaltado por la explotación, corrupción, pobreza y enfermedad." -Madre Teresa, M.C.

Muchas Gracias Dra. María de los A. Minatel minatel@fibertel.com.ar

Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos V Latin-American Congress on Palliative Care Marzo / March 15 - 18, 2010 Buenos Aires, Argentina Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos