Tema: Manejo del dolor torácico por guardia central Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de  Postgrado en Medicina Interna Módulo: Cardiología Tema: Manejo del dolor torácico por guardia central Universidad Católica de Córdoba Clínica Privada Reina Fabiola Servicio de Cardiología Méd. Franco Merschón

INTRODUCCIÓN Atípicos NO SCA Típicos SCA F. R. – ECG no Dx EEUU 8 millones anual 5 millones internación 15 % AI 15 % IAM Costos: U$$ 2000 a 5000 Típicos SCA F. R. – ECG no Dx Juicios de Mala Praxis

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO / SUGESTIVO DE SCA Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresión en el tórax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores ( hombros, brazos, antebrazos, muñeca, y/o cara interna de las manos ), y/o dorso, que no se puede caracterizar o atribuir a una patología NO CARDÍACA. Puede ir acompañada de náuseas y vómitos.

Caracterización del dolor Atributos: Localización Inicial Propagación Intensidad Duración Calidad o Tipo Circunstancias de aparición y / o exacerbación Condiciones que lo atenúan o calman

INTERROGATORIO RÁPIDO EVALUACIÓN MÉDICA INTERROGATORIO RÁPIDO Hombres o Mujeres > 30 años Dolor de pecho OPRESIVO que irradia a brazos o cuello Problemas coronarios PREVIOS Dolor permanente o que dura varios minutos. Asociado a mareos, vómitos o sudoración Hombres o Mujeres < 3 0 años Dolor con duración de segundos Dolor tipo quemazón o punzante Etiología Coronaria No sugiere etiología Coronaria

FACTORES DE RIESGO Tradicionales No Tradicionales Bajo HDL-Colesterol EVALUACIÓN MÉDICA FACTORES DE RIESGO Tradicionales No Tradicionales Bajo HDL-Colesterol Trigliceridemia Obesidad Colesterol total LDL-Colesterol HTA TBQ DBT Lugar: ECG con interpretación dentro de los 5 minutos. Sexo Masculino mayor de 45 y mujer mayor de 55 años. Factores de riesgo tradicionales: Colesterol total, LDL, HTA, TBQ y DBT. No tradicionales: Bajo HDL, Trigliceridemia y obesidad. Otros: sedentarismo, antecedentes familiares, LDL pequeñas, homocisteinemia, PCR, lipoproteina A y fibrinogeno.

La Práctica perfecciona la habilidad. Ningún método complementario aclarará la patología. Es un síndrome clínico: ni ergo, C.Gamma o CCG normales descartan angina.

Caracterización del dolor Localización: retroesternal, hombro, cuello, mandíbula y miembros superiores. Características: opresivo, pesadez, ardor o constricción. Extensión: del tamaño de la palma o mayor. Duración: 2 a 20 minutos. Factores que lo provocan: estrés fisico, mental o el frío, sobretodo después de comer. Factores que lo alivian: reposo o nitritos. Eructos?? Síntomas asociados: sudoración fría, sincope, desasosiego o disnea.

Criterios Diagnósticos: 1. Localización retroesternal y/o irradiación típica. 2. Desencadenado por el esfuerzo 3. Alivia con reposo o NTG y duración < 10 min Criterios Diagnósticos: Diammond & Forrester Cass Angina Típica: cumple los 3 criterios ( Prevalencia de EAC : 90-92 % ) Angina definida: cumple los 3 criterios ( Prevalencia de EAC: 86 % ) Angina Atípica: cumple 2 criterios ( Prevalencia de EAC : 50-75 % ) Angina probable: cumple 2 criterios ( Prevalencia de EAC: 61 % ) Dolor no anginoso: cumple con 0 o 1 criterio ( Prevalencia de EAC: 15-47 % ) Dolor probablemente no anginoso: patrón atípico ( 1 criterio ) Dolor no anginoso: no cumple ningún criterio ( Ambas categorías representan el dolor no isquémico con prevalencia de EAC : 14 % )

ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL: Angina Típica: 3 o más criterios presentes Angina Probable: 2 criterios presentes Angina Atípica: 1 criterio presente

ANGINA TÍPICA

Causas Cardíacas Causas No Cardíacas Coronaria SCASESST SCACESST No Coronaria Pericarditis Miocardiopatías Valvulopatías Causas No Cardíacas Esofágicas Pulmonares Gastroduodenal Vasculares Pared Torácica Psicógena

Diagnóstico diferencial: Causas NO isquémicas de dolor torácico Patología Signos y Síntomas diferenciales 1.ERGE / Espasmo Esofágico s/cambios ECG. Pirosis.Empeora con decúbito supino 2.TEPA Taquipnea.Hipoxemia.Hipocapnia Rx.Tx limpia. Simula IAM inferior 3.Hiperventilación Síntoma principal: DISNEA Jóvenes. Hormigueo y adormecimiento en las piernas. Mareos. PaCO2 baja. PaO2 normal o alta. 4.Neumotórax espontáneo Síntoma principal: DISNEA. Dx: Ausc + Rx Tx Dolor unilateral asociado a movim. Respiratorios 5.Disección Aórtica Dolor Subintrante severo, migratriz, dorsal Mediastino ensanchado. Soplo Iao. IAM inf-post 6.Pericarditis Modifica con respiración y posición. Frote.SupraST 7.Pleuritis Síntoma principal: TOS. Dolor punzante al respirar Rx.Tx orienta al Dx. 8.Costocondritis Se reproduce con la palpación. Varía con movimientos torácicos. 9.Herpes-Zoster temprano Sin cambios ECG. Vesículas siguen recorrido metamérico post al inicio del dolor 10.Extrasístoles ventriculares Dolor transitorio en región de ápex 11. Úlcera péptica, colecistitis,pancreatitis Definido por examen clínico (IAM inf simula AA) 12. Depresión Sensación constante de peso en el pecho. ECG -

Score de Geleijnse: > 6 ptos Localización Irradiación Características Severidad Influenciado Síntomas Asociados Subesternal +3 Cualquier Brazo +2 Sensación de Aplastamiento, Estrujante Severo NTG +1 Disnea Precordial Hombro, dorso,cuello, mandíbula Pesadez, opresión Moderado Posición -1 Náuseas o vómitos Cuello Mandíbula Epigastrio Punzante Respiración Diaforesis Apical Historia de angina de esfuerzo ESTRATIFICAR EL RIESGO INICIAL European Heart Journal, 2000

( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes presente) BAJO RIESGO CARACTERÍSTICAS ALTO RIESGO ( Al menos 1 presente) RIESGO INTERMEDIO ( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes presente) BAJO RIESGO (s/ caract de AR ni RI, pero 1 de las sgtes presente) HISTORIA Síntomas isquémicos progresivos en últimas 24 hs IAM previo, enfermedad cerebrovascular, periférica o CRM, uso previo AAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Angor de Reposo y prolongado > 20 min Angor de Reposo y prolongado > 20 min, actualmente resuelto, con moder-alta probab de EAC. Angor de Reposo <20 min o que calma con reposo o ISL ARC o angina progresiva CF III-IV en las últimas 2 semanas, con moder-alta probab de EAC HALLAZGOS CLIÍNICOS EAP 2º a isquemia, aparición o aumento de soplo de IAM, Rales, R3, HipoTA, Edad > 75a Bradi-Taquicardia Edad > 70 a HALLAZGOS ECG Angor de Reposo y cambios transitorios del ST > 0.05mV, bloqueo rama, TVMS Inversión Onda T > 0.2 mV Ondas Q patológicas ECG normal o sin cambios durante dolor precordial MARCADORES CARDÍACOS ELEVADOS. TnT o TnI > 0.1 ng/ml Levemente elevados. TnT > 0.01 ng /ml pero < 0.1 ng/ml Normales

Criterios Diagnósticos ECG Elevación del segmento ST Elevación del segmento ST > ó = 1 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones En las derivacion V2-V3 la elevación debe ser > ó = 2 mm en hombres y de 1.5 mm en mujeres Infradesnivel del segmento ST Infradesnivel del segmento ST > ó = 0.5 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones contiguas y de 1 mm en derivaciones precordiales Onda T negativa Onda T negativa con una profundidad > 2 mm, probable origen isquémico

Imágenes del ECG: Formas de presentación

BCRI y SCA: Criterios 1. Elevación del segmento ST > ó = 1 mm concordante con los QRS 5 puntos 2.Infradesnivel del ST > ó = 1 mm en V1 V2 V3 3 puntos 3. Elevación del segmento ST > ó = 5 mm discordante a los QRS 2 puntos Dx. IAM  3 ó mas puntos Dx.Probable IAM  2 puntos Sgarbossa et al NEJM, 1996

Errores Frecuentes Administrativa Médica Ambas Subdiagnóstico Alta domiciliaria con SCA Mortalidad ambulatoria del SCACESST 25 % Sobreinternación Mayor utilidad de recursos Pacientes sin criterio de internación Demoras Diagnóstico y Tratamiento Causas: Confundidores clínicos o ECG Administrativa Médica Ambas

Niveles de evidencia y Clases de Recomendaciones Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos clínicos controlados,aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes . Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

PERSONAL REQUERIDO

ÁREA DE ATENCIÓN CLASE I CLASE II CLASE III

Algoritmo Guidelines SCASESST-JACC 2002 DOLOR PRECORDIAL CAMBIOS ECG SI NO UCO ANGINA DEFINIDA ANGINA DUDOSA NO ANGINA OBSERVACIÓN ( 8-12 hs ) ALTA SI LOS DX DIF EMERGENCIA-UCI LO PERMITEN ANORMAL ECG SERIADOS CADA 3 HS TROPONINAS AL INGRESO—6HS—12HS CPK Mb SERIADAS ECOCARDIOGRAMA TEST ISQUEMIA RECURRENCIA DE LOS SÍNTOMAS Guidelines SCASESST-JACC 2002

+ - …Dr: soy DBT..soy HTA…Soy coronario… ? Fumo 40 cig/d…Me duele cuando camino y cuando hago reposo…Mi padre y mi madre fallecieron del corazón…Venía muy bien, me duele hace 5 meses y no consulté nunca ? + -

UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO

Dr. Roberto Bassan Hospital Pro-Cardíaco y Departamento de Cardiología de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil. “Las unidades de dolor torácico proporcionan cuidados médicos de calidad con una buena relación costo-efectividad, es decir, constituyen una práctica médica moderna de alta calidad y cuidados eficientes con costos reducidos.”

Concepto La Unidad de Dolor Torácico (UDT) es una estrategia que permite disminuir el margen de error en el diagnóstico diferencial del origen del dolor torácico.

Unidades de Dolor Precordial INTRODUCCIÓN Unidades de Dolor Precordial 1. Personal entrenado 2. Guías de procedimientos Reducción de Costos Evitar Internaciones innecesarias Triage: 1. Identificación 2. Estratificación 3. Tratamiento Detección Precoz de Isquemia Miocárdica 37

Funcionamiento de la UDT Espacio físico: Reales Funcionales o virtuales Equipamiento: Normas de procedimiento sistematizados E.C.G. de 12 derivaciones Camilla adecuada para un periodo de observación de 12 hs. Monitoreo ECG continuo y de TA Oximetría de pulso y aporte regulable de O2 Equipo completo para RCP avanzada Disponibilidad de marcadores bioquimicos de necrosis miocárdica dentro de 60-120 min. Equipo para PEG Drogas para tratar SCA incluyendo STK

Funcionamiento de la UDT Personal

Evaluación inicial (duración aprox. 10min) Protocolo Evaluación inicial (duración aprox. 10min) Triage precoz ECG al ingreso Anamnesis y examen físico dirigidos Marcadores bioquimicos Periodo de observación (duración 8-12hs) ECG seriados Marcadores bioquimicos seriados CSV, monitoreo y de síntomas Etapa final o evaluación pre-alta Prueba provocadora de isquemia (Prueba de esfuerzo – Eco Stress – Cámara Gamma)

TRIAGE PRECOZ El concepto de triage (categorización o clasificación) fue desarrollado por el barón Jean D. Larrey, jefe médico de los ejércitos de Napoleón, quien a partir de su experiencia con heridos en combate estableció que la base racional para atender emergencias Significa adecuar los recursos existentes de la mejor manera, para que los pacientes reciban la mejor calidad de atención en el menor tiempo posible, según la severidad de su enfermedad

Estratificación de Riesgo RIESGO de QUÉ ?? De MUERTE y/o EVENTOS ISQUÉMICOS CARDIACOS NO FATALES: IAM nuevo o recurrente Angina inestable recurrente Angina que requiera hospitalización Revascularización coronaria urgente

ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL SINDROME CORONARIO AGUDO Sin elevación del ST Elevación del ST IMSEST Angina Inestable IAMQ IAMnoQ Infarto del Miocardio 43

Métodos Complementarios

Futuro…

Tomografía Multislice 64 detectores

Sir Winston Leonard Spencer Churchill Iósif Stalin Dic.1978-Mar.1953 Franklin D. Roosevelt Ene.1882-Abr. 1945 Sir Winston Leonard Spencer Churchill Nov.1874- Ene.1975

Gracias por su atención… “ Creo que es importante que el médico estudie como conocer el pronóstico… sabiendo y anunciando de antemano quien vivirá y quien morirá, para evitar las críticas.” Hipócrates, Aforismos II. 19