INSULINOMA Y NESIDIOBLASTOSIS

PÁNCREAS Compuesto por: Acinos y canalículos tejido exocrino Islotes de Langerhans tejido endocrino Células alfa células delta Células beta células C Las células beta constituyen el 75% y secretan insulina. Las células alfa constituyen el 20% y secretan glucagón. Las células delta constituyen el 5% y secretan somatostatina. Las células C segregan gastrina y probablemente otras clases de polipéptidos vasoactivos

TUMORES ENDOCRINOS Casos esporádicos o con hria familiar Asociados con neoplasia endocrina múltiple (MEN 1) Tumores de islotes Poco frecuentes Producen hormona de acuerdo a su localización En los 40 a 60 años, >ria son mujeres 60% Son tumores que se originan en las células de los islotes pancreáticos. Son poco frecuentes y se caracterizan por la producción de las hormonas segregadas por el tipo de células en las que asientan. Estos tumores de etiopatogenia desconocida, pueden formar parte de los denominados apudomas o tumores neuroendocrinos ( dentro del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I o MEN I). CLASIFICACION: INSULINOMA: es el más frecuente (60%). GASTRINOMA o Sd. de Zollinger-Ellison: productor de gastrina. VIPOMA o Sd. de Verner –Morrison: productor de diversas hormonas entre ellas el péptido intestinal vasoactivo (VIP). GLUCAGONOMA: es el menos frecuente, productor de glucagón. d) Somatostatinoma – which can produce gallstones, diarrhoea and diabetes mellitus. (e) Glucagonoma – leading to diabetes mellitus and a necrolytic rash. (f) VIPoma – leading to diarrhoea – the Werner– Morrison syndrome.

Insulinoma Gastrinoma Vipoma Glucagonoma

INSULINOMA Células beta aumenta producción de insulina > adenomas solitarios La mayoría son benignos – 80% 1 cuasan hipoglicemia 2 >benignos 80% y 10 % adenomas multiples y 10% malignos La mayoria son localizados en la cabeza Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la hipoglucemia que las podemos dividir en dos grupos: adebidos a secreción adrenérgica (taquicardia, palpitaciones, temblor, diaforesis, nausea, vómitos, debilidad) y b- por la neuroglucopenia (cefalea, confusión y torpeza mental, conducta agresiva, trastornos visuales, somnolencia, convulsiones, coma). En los pacientes con insulinoma es característica la ausencia de manifestaciones vegetativas y son las alteraciones de la conducta las que suelen presidir el cuadro. Este hecho explica que el diagnóstico sea en general tardío y que un gran número de enfermos sean tratados antes como psiquiátricos o como arterioscleróticos cerebrales

Manifestaciones clínicas Secreción adrenérgica Neuroglucopenia Sospecha en letargo mental e incoordinación que mejora luego de comidas

Diagnostico Prueba del ayuno Test de supresión IRI/glucemia es > 0,3 Test de supresión Blood glucose < 2.2 mmol l-1. Simultaneous insulin levels of 43 mmol or greater. C-peptide levels of 200 pmol l-1 or greater. An absence of sulphonylurea El diagnóstico se basa en la demostración de secreción inapropiada de insulina, es decir, en la incapacidad de las células beta pancreáticas de reducir la producción de insulina cuando fisiológicamente debieran hacerlo, es decir, en el ayuno La prueba del ayuno consiste en la extracción secuencial de muestras de sangre (generalmente cada 6 horas) y se determina la glucemia y la IRI (insulina inmunorreactiva). La prueba se predetermina para 72 horas, aunque por lo general no resisten más de 36 horas. La prueba se suspende si aparece alteración de la conciencia. Cuando el cociente IRI/glucemia es > 0,3 el diagnóstico puede establecerse casi con toda seguridad. Si el paciente tolera hasta el final de la prueba se realiza ejercicio característica del tumor es su incapacidad para retener la insulina sintetizada, así como la liberación de una proporción elevada de proinsulina. In a case of doubt, symptoms can be evoked by a monitored prolonged fast – up to 72 hours, with regular monitoring of blood glucose, plasma insulin and C-peptide (which is cosecreted with insulin by pancreatic beta cells, but absent from exogenous insulin) levels. IMAGEENES arteriografía subselectiva del tronco celiaco ( se diagnostica entre 60-70% de los casos), TAC (menor incidencia), ECO (se utiliza intraoperatoriamente), gammagrafía pancreática rara vez es de utilidad.

DIAGNOSTIGO DIFERENCIAL Administración de insulina exógena o sulfonilureas

IMAGENES IMAGEENES arteriografía subselectiva del tronco celiaco ( se diagnostica entre 60-70% de los casos), TAC (menor incidencia), ECO (se utiliza intraoperatoriamente), gammagrafía pancreática rara vez es de utilidad. Se debe realizar esfuerzo en localizarnso por que generalmente son pequeños <2 cm y no se recomienda la pancratectomia a ciegas

TRATAMIENTO CX es de eleccion Diazoxido 300- 600 mg dia Glucocorticoides Somatostatina estreptozotocina, En casos de pacientes que se niegan a ser intervenidos, o en casos de insulinoma maligno o con metástasis debe procederse a tratamiento con diazóxido el cual es notablemente eficaz en el control de la hipoglucemia a dosis de 300-600 mg/d. Es una benzotiacida que inhibe la secreción de insulina y bloquea parcialmente su síntesis. Sus principales efectos secundarios son el hirsutismo y los edemas, aunque estos últimos se controlan con diuréticos. Otros fármacos como el propanolol, fenitoínas y verapamilo, que también inhiben la secreción de insulina, han sido utilizados con éxito Los glucocorticoides, que aumentan la gluconeogénesis y producen resistencia a la insulina, pueden también ayudar a estabilizar los niveles de glucosa. La somatostatina, hormona que disminuye la liberación de insulina en los insulinomas benignos. En los pacientes con carcinoma inextirpable se ha utilizado la estreptozotocina, es un antibiótico con propiedades antitumorales e hiperglucemiante, por inhibir la biosíntesis de insulina, aunque sus efectos secundarios (toxicidad renal y hepática) la han hecho caer en desuso.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

RECOMENDACIÓN ACTUAL Evaluación cardiaca prequirugica ojo!! – crisis cuando se manipula el tumor Medida de glucometria cada 20 minutos concentración de electrolitos y balance urinario cada 1h Cirugía laparoscópica Dextrosa al 50% con potasio

COMPLICACIONES Infarto agudo de miocardio Falla cardiaca congestiva Taquicardia auricular paroxística Pancreatitis Absceso del páncreas

NESIDIOBLASTOSIS

GENERALIDADES Causa mas común de hipoglicemia en RN Defecto genético en células beta Anormalidad focal o difusa Diagnostico asociado a convulsión pos hipoglucemia Requerimientos metabólicos altos para mantener cifras de glicemia adecuadas . Difusa por defecto de canal de potasio

DIAGNOSTICO Se requiere diagnostico y tratamiento oportuno para evitar complicaciones neurológicas Estimulación selectiva con calcio de arteria pancreática Positron emission tomography (PET) using Ffluoro-L-dihydroxyphenylalanine ([18F]-DOPA) Until recently, we used the procedure of selective pancreatic arterial calcium stimulation with hepatic vein sampling (ASVS) to distinguish between focal and diffuse disease. ASVS relies on the hypothesis that abnormally affected pancreatic sites are hypersensitive to localized calcium stimulation (via regional arteries) and subsequent analysis of insulin samples from draining veins can be used to effectively ‘map’ the portion of the pancreas that contains diseased tissue. The ASVS procedure requires catheterization of the femoral artery and internal jugular vein and therefore requires general anesthesia in the interventional radiology suite. For optimal results during the procedure, plasma glucose levels must be maintained between 60 and 90 mgÆdl)1 (6). A positive response to the ASVS test is defined as a twofold or greater rise in plasma insulin after calcium stimulation. A positive response from a single region of the pancreas is taken as evidence of focal disease, whereas positive responses from multiple veins indicate diffuse disease. In a report of fifty children, Figure 1 Histologic appearance of focal hyperinsulinism. The lesion is composed of an increased number of islet cells, no longer arranged in well formed islets, but forming a mass of adenomatous hyperplasia of islet tissue. (Image courtesy of Linda Ernst, MD, Department of Pathology, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA, USA.) CONGENITAL HYPERINSULINISM 617 2007

Tratamiento Focal Manejo medico Cirugia Difusa Manejo quirúrgico

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Continuar tratamiento medico hasta la cx Catater epidural Uso de halogenados Glucometrias cada 30 minutos Glicemia minimo de 60 mg/dL Monitoria invasiva Adecuada profendidad para evitar respuesta al stress

Manejo optimo de la glicemia debe ser entre 80 mg/dl y 180mg/dl, recordar que después de pancreatectomia hay hiperglicemia.