5- Purpuras infecciosas de origen multifactorial. 6- Púrpuras mecánicas. -Facticia -Ortostática. 7-Púrpuras idiopáticas. 8-Púrpura por autoinmunizacion eritrocitaria o de Gardner-Diamond. 9- Por autoinmune por hipersensibilidad al ADN. 10-Púrpura secundaria a fármacos.

Caso clínico Paciente de 63 años de edad, con antecedentes personales de síndrome ansioso depresivo, que refería aparición espontánea y recurrente de lesiones cutáneas tipo hematomas dolorosos desde el inicio en muslos y hemiabdomen superior (fig. 1).

Las lesiones fueron biopsiadas en varias ocasiones, y se informó en algunas ocasiones como lesiones purpúricas sin hallazgos de vasculitis y en otras, como compatible con paniculitis histiocítica citofágica. Las pruebas complementarias realizadas (hemograma, bioquímica, coagulación especial, inmunoglobulinas y autoanticuerpos) fueron normales. Sin embargo, el test cutáneo con administración subcutánea de sangre de la propia paciente fue positivo, y a las 48 h se podía apreciar hematoma en la zona de inoculación (fig. 2)

11- Púrpuras asociadas a disproteinemias 11- Púrpuras asociadas a disproteinemias. Además de la angiopatía por infiltración vascular, se suman otros mecanismos como la trombocitopenia por infiltración medular, la trombocitopatía por estar las plaquetas recubiertas de Ig y las coagulopatías, al disminuir la actuación de los factores X, II y I en presencia de la paraproteína.

PURPURAS PLAQUETARIAS CENTRALES: EL PROBLEMA ESTÁ EN LA MÉDULA OSEA. PERIFÉRICAS: DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS EN SANGRE PERIFÉRICA. CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS.

TROMBOCITOPENIAS HEREDITARIAS. Púrpura amegacariocítica: Autosómica recesiva. Trombopenia grave que evoluciona a aplasia medular. Alteración del gen del receptor de TPO. Tto TMO. Trombocitopenia amegacariocítica con sinostosis radicubital. Trombocitopenia con ausencia de radio. Síndrome de wiskot Aldrich. Sindrome de May-Hegglien, flechner, Sebastian y Epstein. Síndrome de Digeorge.

TROMBOCITOPATÍAS HEREDITARIAS. Sx de Bernard Soulier: Raro. Autosómico recesivo. Ausencia de GP Ib/IX/V. Alteración adhesión y disminución de sensibilidad a la trombina. Trombocitopenia y plaquetas gigantes. Hemorragias mucocutáneas graves. Tto: medidas locales, concentrados plaquetarios, antifibrinolíticos, DDAVP, FVIIa.

Tromboastenia de Glanzmann: Ausencia de GP IIb/IIIa Tromboastenia de Glanzmann: Ausencia de GP IIb/IIIa. Plaquetas normales, ausencia de agregación. Hemorragias mucocutáneas y graves episodios hemorrágicos postoperatorios. Tto: Transfusiones plaquetas, Antifibrinolíticos, DDAVP, rFVIIa.

OTRAS TROMBOCITOPATIAS CONGÉNITAS. Defectos de los gránulos plaquetarios. Defectos de la liberación o secreción.

TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS IRC: Alteración de la adhesión y agregación, defectos funcionales del FvW y niveles elevados de PGI2 que interfiere con la agregación. SMP: Transtornos en la adhesión (GPIb) y liberación. Hepatopatías: Alteración de la GP Ib. Paraproteinas: interfieren con la adehesión y agregación plaquetaria. (MM, MW). Fármacos: AAS, y otros antiagregantes.

Tratamiento de las trombocitopatías adquiridas. Corregir la causa. Si los síntomas hemorrágicos persisten, transfundir plaquetas.

Purpuras trombocitopénicas adquiridas. Centrales: Aplasias, SMD, Infiltración de la MO, RX, QT. Periféricas: No inmunes: -Secuestro: Hiperesplenismo, hemangioma gigante. -Consumo: CID, PTT, SUH, Hemorragia intensa. -Disminución de la viabilidad plaquetaria: Transfusiones múltiples. -Destrucción: sepsis.

Púrpuras Inmunes. PTI. Púrpura asociada a SLP o Enfermedades autoinmunes (Sx de Evans) Púrpura secundaria a fármacos. Púrpura trombopénia maternofetal. Púrpura trombopénica transfusional.

Trombopenia Inmune Primaria (PTI) Trombocitopenia aislada. Resto de las series normales. Origen inmune. Destrucción por macrófagos del bazo. No suele haber esplenomegalia. Presencia de autoanticuerpos antiplaquetas (GP Ib/IX y Iib/IIIa). Su determinación con fines diagnósticos no se recomienda. Médula ósea rica en megacariocitos. Ausencia de enfermedad subyacente 2 formas: Aguda infantil y crónica del adulto.

Forma aguda (PTI de reciente dx) En niños menores de 10 años (2-5) Sx purpúrico de inicio brusco con antecedente de infección viral 10-20 días antes. Autolimitado y buen pronóstico. >30000 plaquetas. No tratamiento. < 20000, IgG IV, corticoides. Remisión en 1-2 meses.

Forma crónica (PTI del adulto) Mujeres jóvenes o edad media. Sx purpúrico: petequias, equímosis, hemorragias mucosas. Riesgo de hemorragia en SNC bajo (<2%). Mayor en adultos mayores, hipertensos y con < 30000 plaquetas. Si hay esplenomegalia, pensar en transtorno asociado. El diagnóstico es por exclusión.

Diagnóstico de PTI

Hemograma: Trombocitopena aislada. Frotis: anisotrombia. Médula ósea: aumento de megacariocitos. Resto de las series normales.

Tratamiento. Primera línea: Glucocorticoides. Segunda línea: Esplenectomia. En pacientes sin contraindicaciones, nunca en menos de 6 meses del dx (80% respuesta). Mortalidad 1%. Más riesgo para esplenectomia: Obesidad, edad avanzada, pluripatología crónica. Realizar TC previa. Buscar bazos accesorios.

Otras alternativas terapeuticas: Irradiación y embolización esplénica (50% respuesta, 30% recaidas en 3 años). Agentes Trombopoyéticos

Romiplostím: 1microgramo/Kg sc, incrementando 1 mcg/kg semana si el recuento de plaquetas es menor a 50000, hasta un maximo de 10 mcg/Kg semana. Si las plaquetas > 150000 bajar 1 mcg/kg, si mas de 250000 suspender.

Eltrombopag: Dosis inicial 50 mg VO salvo en pacientes de origen asiático (25 mg). Aumentar hasta más 75 mg hasta obterner un recuento mayor a 50000. Vigilar función hepática.

Antiagregación y trombocitopenia: Un dilema. No existen protocolos o guías ampliamente aceptados. En general se recomienda evitar si las plaquetas son inferiores a 50000. En cualquier caso deben valorarse los riesgos y beneficios esperables, considerando no sólo la cifra de plaquetas sino tambien otros factores de riesgo hemorrágico.

Anticoagulación y trombocitopenia Dilema. Valorar riesgo-beneficio. La tasa de complicaciones hemorrágicas suele ser menos con HBPM que con anticoagulantes orales. Las guías y referencias sugieren reducción a la mitad de la HBPM si la cifra está entre 20-50000 y suspender <20000. Con cifras > 50000 se puede reiniciar anticoagulación oral.

Trombocitopenia neonatal En algunos casos, las plaquetas de la madre carecen del antígeno plaquetario PLA-1, lo que da lugar a un síndrome similar a la eritroblastosis fetal, en el que el paso de plaquetas PLA-1+ del niño a la madre produce la aparición de anticuerpos antiplaquetarios en la madre (púrpura neonatal isoinmune). Las plaquetas se recuperan en 13-28 días.

Otra posible causa de trombocitopenia neonatal es la debida al paso de anticuerpos antiplaquetarios presentes en madres con trombocitopenias inmunes al feto por vía transplacentaria durante el embarazo.

Púrpura transfusional 1-2% de la población carece del antígeno PLA-1, estas personas pueden sensibilizarse al transfundirse plaquetas PLA-1+. En ocasiones, estos pacientes, sobre todo las mujeres multíparas, desarrollan trombocitopenias profundas a los 7-10 días de la transfusión. El mecanismo de esta trombocitopenia no es conocido, y se especula con que el antígeno PLA-1 transfundido se fija a la superficie de las plaquetas negativas y éstas son destruidas por el sistema monocito-macrófago. Se normaliza en 10-14 días al aclarar el Ag circulante.

Trombocitopenia inducida por fármacos. Mecanismos: 1- Supresión de la hematopoyesis por toxicidad medular. 2-Reacción idiosincrásica que da lugar a una aplasia medular. 3-Supresión selectiva de la producción plaquetar. (Anagrelide) 4- Mecanismo Inmune.

Los fármacos suelen actuar como haptenos y se fijan a la superficie plaquetaria, estimulando producción de Ac y su fagocitosis por SMF. Tambien se han descripto complejos Ag-Ac que se fijan a la plaqueta. Trombocitopenias duranta la administración del fármaco, se recuperan 7-10 días tras la suspención. Quinidina, sales de oro, DFH.

Trombocitopenia inducida por heparina. Es un transtorno protrombótico adquirido causado por Ac IgG que reconocen complejos multimoleculares del F4P unidos a la heparina e inducen activación plaquetaqr y generación de trombina.

Se caracteriza por: -Trombocitopenia. -Complicaciones trombóticas arteriales y venosas. -Autoanticuerpos IgG anti F4P/Heparina. Su evolución sin tratamiento suele ser catastrófica con una mortalidad 20% Se presenta en 3-5% de los pacientes tratados. Tratamiento: Retirar la heparina, y sustituir por una alternativa. Ej fondaparinux.

Trombocitopenia inducida por VIH. En estos pacientes existe un producción defectuosa y además una destrucción de naturaleza autoinmune por depósito de complejos inmunes en las plaquetas.

Bibliografía. Manual Básico Razonado. Jesús F. San Miguel. Fermin M Sanchez-Guijo. Ed Elservier. 2015. Barcelona – España. Pregrado de Hematología. José María Moraleda Jiménez. ED Luzan. 2011 Madrid España. Directrices de diagnóstico tratamiento y seguimiento de la PTI. Documento de consenso de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. The Bethesda handbook of Clinical Hematology. 2da Ed. Griffin Rodgers. Neal Young. 2010. Phyladelphia-USA.