Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Cirugía de mínimo Acceso en Afecciones Torácicas Experiencia y Proyecciones Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Ciudad de la Habana 2007 Dr. Jesús F. Alvarez Padrón Dr. Gilberto Fleites González Dr. Ernesto Ubals justiz Dr. Roberto Torres Suarez Dra. Raquel Pérez González Dr. Junior Rodríguez Navia

Antecedentes Históricos 1910: Jacobeus hace toracoscopía. Años 90: desarrollo de VATS. EN CUBA INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía Centro de Cirugía Endoscópica A partir de 2000: CMA en hosp generales

Historia reciente CMA torácica Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica. Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto. VATS – PRINCIPALES APLICACIONES Neumotórax Derrame pleural y pericárdico (B o M) Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso Tumores pulmonares Tumores mediastinales Estadiamiento ganglionar del mediastino

Cáncer de Pulmón Incidencia - 1999 Valor de CMA en Cáncer de Pulmón Diagnóstico Estadiamiento Resección curativa Tratamiento paliativo Cáncer de Pulmón Incidencia - 1999 Hombres Mujeres Total Total de Casos 2,728 1,214 3,942 Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9 Dirección Nacional de Estadísticas, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas: Anuario Estadistico 2001 (Sistema de Salud).

Biopsia toracoscópica

Biopsia toracoscópica

CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMON Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón Hilioscopía Pericardioscopía Mediastinoscopía, con muestreo de ganglios mediastinales

Biopsia ganglionar mediastinal

Resecciones Pulmonares

Menor deformidad estética. Menor dolor postoperatorio. RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA Ventajas de VATS vs toracotomía convencional Menor deformidad estética. Menor dolor postoperatorio. Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria. Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1  15% vs 30%. Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.

CMA EN CANCER DE PULMON CONTROVERSIAS Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ? Resección quirúrgica Resección pulmonar clásica o limitada Linfadenectomía mediastinal Resultado oncológico Sobrevida Siembras parietales Calidad de vida Estética Dolor Función ventilatoria Reducción de costos Estadía postoperatoria Material gastable Complicaciones RESISTIR LA TENTACION DE HACER MENOS QUE EN CIRUGIA ABIERTA, PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD ONCOLOGICA

INDICACIONES DE LOBECTOMIA VATS Tumor periférico pequeño, cisura libre, no ganglios interlobares o mediastinales Etapas I, IIA Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.

INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATS Tumor que invade la cisura, sin toma parietal, sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar Etapa II Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.

LOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDA

EXPLORACION TORACOSCOPICA

SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULAR

CONTROL ARTERIAL

CONTROL ARTERIAL

CONTROL ARTERIAL

SUTURA Y SECCION ARTERIAL

SUTURA Y SECCION BRONQUIAL

SUTURA Y SECCION BRONQUIAL

SECCION BRONQUIAL

EXTRACCION DE LA PIEZA

PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR

PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMOR

CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVO Derrame pleural Derrame pericárdico Metastasectomía pulmonar QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural

Complicaciones de CMA torácica COMPLICACIONES MENORES Enfisema subcutáneo Neumotórax residual, fuga persistente Infección de herida COMPLICACIONES MAYORES Arritmias cardíacas Enfisema mediastinal Embolismo aéreo Sangramiento Empiema, Fístula bronquial Edema pulmonar agudo de reexpansión Implante maligno en puerto de acceso. Morbilidad < 5% Mortalidad < 0.5% Contribuyen: - Anestesia prolongada - Complejidad - Pte alto riesgo

IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICO Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural + Siembra en puerto toracoscópico más frecuente ¿RAZONES? Resección incompleta (BSQ positivo). Ruptura tumoral (manipulación, extracción). Contacto del tumor con la pared al extraerlo. Contacto del tumor con trócars e instrumentos. Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria. Flujo de CO2 hacia los puertos (efecto chimenea de células aerosolizadas). Diseminación hematógena

Medidas para evitar implante en puertos endoscópicos 1. SELECCION DE PACIENTES 2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS: a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) c) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. 3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS

Nuestra experiencia 54 CMA tórax 20 Toracosc. Diagn. 15 VATS 19 toracoscopías diagnósticas y terapéuticas PULMON 10 LID 2 LII 2 LID+LM 1 LM 1 Segm 2 Res atip met 2 MEDIASTINO 3 Ant, Med, Post Biopsia, lisis, drenaje, talcaje PLEURA 2 - Metástasis de sinoviosarcoma - Quiste pleural Futuro próximo 30% de todas las resecciones pulmonares

CMA TORACICA NECESIDADES EDUCACION CONTINUADA EQUIPAMIENTO : Fluoroscopía transoperatoria US transoperatorio Material gastable, especialmente engrapadoras Coagulación bipolar Braquiterapia

VATS EN EL 3er MILENIO Extensión de indicaciones Nuevos instrumentos: flexibilidad, imitación de movimientos de muñeca. Lentes / Video: flexibilidad, calidad de imagen, Video 3-D Imagenología transoperatoria Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos auxiliados por computadora, control vocal (Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop) Tele - Cirugía