Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dra. . Enda Marilu García Balan Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dra. . Enda Marilu García Balan SINDROME FEBRIL POR INFECCIÒN PULMONAR AGUDA Brigada Medica Cubana Guatemala 2007

NEUMONÌA Y BRONCONEUMONÌA Son procesos inflamatorios del parènquima pulmonar que interesan los alvèolos y el intersticio, en 90% de los casos son de causa infecciosa o provocadas por agentes fìsicos o quìmicos.

Clasificaciòn de las neumonìas según su origen Neumonìas extrahospitalarias Neumonías intrahospitalarias Bacterianas: Streptoccus Pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella Pneumophila Moraxela Catarralis Staphylococcus aureus Virus: Virus influenza parainfluenza Bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Cocos grampositivos: Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae

Neumonias extrahospitalarias Neumonías Intrahospitalarias Adenovirus Virus Sincitial Respiratorio Rinovirus Rickettsia: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mitóticas: Aspergillus Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis

Neumonìas Extrahospitalarias Intrahospitalarias Neumonìa aspirativa Neumonìa hipostàtica Asociada a VIH: Pneumocistii carinii Mycobacterium tuberculosis Haemophilus Influenzae

Patogenia Las partes finales de las vìas respiratorias inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas es debido a una o màs de las siguientes alteraciones: - Fallo de los mecanismos de defensa del organismo. - Inòculo masivo o alta virulencia de los gèrmenes que desbordan la capacidad defensiva del organismo.

La entrada de los microrganismos en el sistema respiratorio. Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes patògenos. Aspiraciòn directa de secreciones orofa- ringeas o gàstricas. Extensiòn directa a partir de un foco con- tiguo. Diseminaciòn hematògena a partir de un foco sèptico distante.

Anatomìa Patològica Lobar: Consolidaciòn del proceso inflamatorio en todo o parte de un lòbulo pulmonar. Lobular o lobulillar: De focos disemina- dos, conocida por bronconeumonìa. Instersticial: Se trata de una bronquitis y peribronquitis difusa, en ambos campos pulmonares.

Hospitalizaciòn actual o reciente. Antibiótico terapia previa. Factores de Riesgo Edad mayor de 60 años. Hàbito de fumar. Alcoholismo. Hospitalizaciòn actual o reciente. Antibiótico terapia previa. Comorbilidad: I.C, EPOC, bron- quiectasia, mucoviscidosis, D.M, hepatopatìas, fallo cardiaco, trastor- no mental, esplenectomìas, malnutri- ciòn, enfermedades neoplasicas, I.R, ECV, inmunodeficiencias.

Factores de riesgo para la neumonìas nosocomiales. Disminuciòn del nivel de conciencia. Enfermedades neurològicas. Disfagia. Traqueotomìa. Intubaciòn endotraqueal. Intubaciòn nasogàstrica. Alcoholismo. Obstrucciòn Intestinal.

Enfermedades periodontales. Cirugìa toràcica o abdominal alta. Ventilaciòn mecànica. Hospitalizaciòn prolongada. Estancia en UCI. Edad superior a 70 años. Enfermedad pulmonar subyacente. Tratamiento antimicrobiano prevìo. Inmunodeprimidos o tratados con esteroides.

Aspectos màs característicos de las NIA EH en tìpicas y atìpicas. Neumonìa tìpica: Cuadro; La forma de comienzo es brusca, con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor pleuritico, y espectoracion purulenta. Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo) Leucositosis con aumento de PMN. 2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar total por exudado purulento.

Ex. Físico; No es habitual la presencia de catarro de las vìas aèreas superiores, matidez a percuciòn , estertores crepi- tantes y subcrepitantes localizados, aumento de las vibraciones vocales, soplo bronquial, roces pleurales frecuen- tes, signos de derrame. Radiologìa; Es habitual la condensaciòn alveolar con broncograma aèreo lobar, segmentario, multifocal. Usual derrame pleural.

Analitica general; Leucositosis con predominio de PMN. Etiologìa; S. pneumoniae, S.aureus, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, y otros cocos gram + y bacilos gram -. Estudios microbiològicos; - Secreciones respiratorias: tinciòn de gram., cultivos bacteriologicos, inmuno- fluorescencia directa, detecciòn de antìgeno.

- Sangre: hemocultivos, deteccion de anticuerpos. - Orina: detecciòn de anticuerpos. - Otros fluidos: tinciones y cultivo. NEUMONÌA ATÌPICA; Cuadro; Comienzo insidioso, frecuente catarro de vìas respiratorias altas, escalofrios, fiebre, tos seca o poco pro- ductiva, expectoraciòn mucosa. Normocitosis o leucopenia.

Alteraciòn patologica Inflamaciòn bronquial, infiltraciòn inters- ticial por cèlulas mononucleares con àlveolos parcialmente ocupados. Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas aèreas superiores, habitualmente no ma- tidez, estertores crepitantes raros, soplo bronquial poco comùn, a veces signos de derrame, corrientes ruidos de afectaciòn bronquial.

Radiologìa; Es evidente la condensa- ciòn intersticial segmentaria, multifocal o difusa, casi siempre bilateral, posible de- rrame pleural. Analitica general; Normocitosis con fre- cuente linfocitosis. Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Estudios microbiològicos; - Tinciones con Gram, Giemsa, plata, inmunofluorescencia directa,

Neumonìas intrahospitalarias - Cultivos. - Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos en ascenso. - Tinciones y cultivos. Neumonìas intrahospitalarias (nosocomiales) Cuadro; Puede ser variable: - Fiebre con escalofrio, - Tos con espectoraciòn. - Dolor pleural.

- Signos físicos de condensaciòn pulmonar. - Escasez de sìntomas respiratorios. - Ausencia de signos clàsicos de conden- saciòn pulmonar. - Deterioro de la conciencia. - Taquicardia y Taquifigmia. - Cianosis.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Esputo micològico, BAAR, bacteriologico tinciòn de Gram directo y cultivo. Fibroendoscopia con lavado bronquial. Hemocultivo con atibioticograma. Hemograma completo y eritrosedimenta- ciòn. 5. Radiografìa de tòrax.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN Ancianos mayores de 65 años. Comorbilidad: Enfermedad renal, cardìaca, pulmonar, hepàtica, neoplàsica, diabetes mellitus, inmunosupresiòn. Leucopenia. Presunta causa de neumonìa: S. aureus, BGN o anaerobios.

Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis. Imposibilidad de tratamiento oral. Polipnea, taquicardia, hipotension, hipoxemia, alteracion aguda del estado mental.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI Polipnea mayor de 30 respiraciones por min. Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg. Evidencia radiológica de toma pulmonar bilateral, con compromiso de mùltiples lòbulos, o con presiòn de màs de un 50% en las primeras 48h.

- Shock con presiòn arterial sistòlica menor de 90 o diastòlica menor de 60mmHg. Requerimiento de drogas vasopresoras por màs de 4 horas. Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia renal aguda.

TRATAMIENTO DE SOSTÈN. Reposo, que serà mayor o menor de acuerdo con la situaciòn del enfermo. Oxigenaciòn necesaria para alcanzar una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor parte de los casos esto se consigue con tenedores nasales o mascarilla. Aporte calorico adecuado. Hidrataciòn suficiente para garantizar un estado hidromineral adecuado.

Medidas antitèrmicas fìsicas o farmaco- logicas, en caso de fiebre elevada. Analgèsicos, si dolor pleurìtico. Antitusìgenos, si la tos es pertinaz e improductiva. 8. Vigilancia hemodinàmica.

TRATAMIENTO AMBULATORIO de nuemonìa extrahospitalaria Penicilina procaìnica 1bbo= 1000000 U cada 12 h, por via I.M. por 10 dìas. Alternativas: - Amoxicilina 500mg cada 8 h, V.O de 7-14 dìas o hasta 5 dìas despues de la desapariciòn de la fiebre. - Eritromicina 500mg cada 6 h, V.O por 14 dìas.

c) Presentaciòn clìnica atìpica: - Doxiciclina 100mg cada 12h, por V.O por 14 dìas. - Eritromicina 500mg cada 6 h, por V.O d) Cuadro clinico mixto(agente mas frecuen- te Legionella Pneumoniae) - Eritromicina 3-4g cada dìa durante 2-3 sem.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO de nuemonìa extrahospitalaria Penicilina Cristalina (bencilpenicilina) 1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V cada 4-6 h, por 48 horas, despuès penicilina procaìna 1bbo,. Por via I.M cada 12 horas hasta completar 10 dìas. Alternativas: - Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M - Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.

Si existe resistencia a penicilina o cefalosporina: - Vancomicina 1 g, cada 12 horas por 10 dìas. - Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3 semanas si se demuestra Legionella, Mycoplasma y Clamidia.

Tratamiento de neumonìas intrahospitalarias. a. Pacientes no ventilados: Precoces y situaciòn clìnica no grave Cefotaxima, 2g c/6-8 h, Ceftriaxona, 1-2 c/24 h, o Betalactamicos+Aminoglucosidos. Precoces con situaciòn grave o tardìa Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h, Cefepima 2g, c/8-12h solas o con amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.

En caso de corticoides previos, asociar eritromicina 1g c/6 E.V En caso crìticos o refractarios; Carbapenem(imipenem, 1g c/6 E.V Meropenem, 1g c/8 h, E.V En caso de alergia a betalactamicos se utili- Za CIPROFLOXACINO a dosis altas en combinaciòn con AMIKACINA.

Pacientes sometidos a VM en UCI : Precoces; Cefuroxima, 1,5g c/8h, E.V Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi. Tardìas; Piperacilina+tazobactam, 4g c/6 o Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V + Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V En Situaciòn Crìtica o Refractaria; Carbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, o Meropenem, 1g c/8 h, E.V

Si existe el peligro de que los gèrmenes nosocomiales patògenos sean resistentes a mùltiples antimicrobianos, los unicos medicamentes empìricos seguros son la FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.

DR JORGE OSVALDO MANDINA LL FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL ENRIQUEZ. ISCM-H Correo jmandina@infomed.sld.cu