Dr. Jorge O Mandina LL Dra. .Enda Marilù Garcìa B Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Dr. Jorge O Mandina LL Dra. .Enda Marilù Garcìa B SINDROME PURPURICO HEMORRAGICO Brigada Medica Cubana Guatemala 2007

Dr. Jorge Osvaldo Mandina Llerena jmandina@infomed.sld.cu Facultad de Medicina Miguel Enríquez ISCM.H

DIATESIS HEMORRAGICA Cuando fallan alguno o algunos de los mecanismos hemostàticos, como: diátesis hemorràgica vascular, diátesis hemorràgica plaquetaria, diátesis hemorràgica por trastornos de los factores de la cuagulaciòn, sobrevienen una serie de alteraciones que se traducen por un cuadro hemorragìparo.

Clasificaciòn: I Diàtesis hemorrágica vasculares. A. Congénitas: 1. Telangiectasia hemorràgica hereditaria. 2. S. de Ehlers-Danlos. 3. Ataxia telangiectasia. 4. S. de Marfàn.

B. Adquiridas: 1 Inmunes; a. pùrpura alérgica b. pùrpura inducida por drogas 2 Infecciosas: a. Pùrpura fulminans b. bacterias c. virus 3 Otros; a. escorbuto b. enfermedad de cushing c. administración de esteroides

II. Diátesis hemorràgica plaquetaria A. Por trastornos cualitativos de las de las plaquetas; 1 Trastornos de la adhesiòn a. Congénitas - S. Bernard-Soulier - E. de von Willebrand adquiri. b. Adquiridas - Uremias

2. Trastornos de la agregaciòn. a. Congènitas. - Tromboastenia de Glanzmann - Afibrinogenemia b. Adquiridas. - Ingestión de drogas(antiagregan.) - Disproteinemia 3. Trastorno en la liberaciòn de granulo. a. Congènitas - Albinismo oculocutàneo - S. de la plaqueta gris

b. Adquiridas - Drogas (ASA-agentes antinflama- torios no esteroideos) - Trastornos mieloproliferativos B. Por trastornos cuantitativos de las plaquetas. 1. Trombocitopenias idiopàticas y se- cundarias. 2. Trombocitemias.

III Diàtesis hemorràgicas por trastor- nos de los factores de la cuagulaciòn. A. Congènitas 1. Ligada al sexo a. Hemofilia A b. Hemofilia B 2. Autosòmico recesivo a. Afibrinogenemia b. Dèficit de II,V,VII,X,XI,XII,XIII 3. Autosòmico dominante o recesivo a. Enf. De Willebrand

B. Adquiridas: 1. Deficit de factores dependientes de vit. K a. Enfermedad hemorràgica del R.N b. S. de malabsorciòn c. Heptatopatìas. d. Drogas antagonistas de la vit. K e. Terapèutica antibiòtica prolongada. f. Îctero obstructivo. 2. Inhibidores de la cuagulaciòn. a. Inhibidores especìficos de factores de la cuagu. b. Lupus eritematoso diseminado 3. Destruciòn acelerada de fac. de la cuagulaciòn. a. C.I.D b. Hiperfibrinòlisis

PÙRPURA TROMBOCITOPÈNICA INMUNOLOGICA Tambien llamada enfermedad de Werlhof, se presenta con mayor frecuencia en la infancia y adultos jovenes, caracterizada por tromboci-topenia, que ocurre en ausencia de exposiciòn a tòxicos o de una enfer- medad relacionada con disminuciòn de plaquetas. Al menos en 85% de los enfermos con PTI puede demos- trarse un mecanismo inmunitario que comprende anticuerpos tipo IgG.

Clasificaciòn de la PTI: A. Producida por autoanticuerpos 1. Primaria o idiopàtica - PTI aguda o crònica 2. Secundaria - Infecciones agudas(bac. y virales) - Colagenopatìas(LED, artritis reu.) - Proceso linfoproliferatìvo

-Inducida por fàrmacos(quinina, qui- nidina, heparina, digoxina, metildopa rifampicina, sulfamidados. -Asociada a la infecciòn por VIH. -Posinjerto de M.O. B. Producida por aloanticuerpos: -Postransfusional (rara) -Purpura neonatal

PÙRPURA TROMBOCITOPÈNICA INMUNOLOGICA AGUDA Predomina en niños de 2-8años. Con antecedentes de inf. Viral. Afecta ambos sexos por igual. El comienzo del cuadro es brusco Manifestaciones purpùricas floridas como petequias, ampollas hemorrágicas en cavidad bucal, epistaxis y hemorragia del tuvo digestivo y genitourinario.

La trombocitopenia es causada por inmunocomplejos, formados por anticuerpos contra antìgenos virales que se unen o depositan en la superficie de las plaquetas. La trombocitopenia es severa inferior a 50 000/mm3. En sangre perifèrica se detecta eosinofilia y linfocitosis. En màs del 90% evoluciona a la curaciòn espontanea.

La mayorìa de los pacientes no requieren tratamiento. Cuando el riesgo de Hemorragia es màximo se emplea: - Prednisona(1-2mg/kg/dìa) X 4 semanas - Ganmaglobulina (400mg/Kg) a repetir en 5 dìas I.V. lenta. - Transfuciones de plaquetas. - En niños que no mejoran ante el tto con prednisona en el transcurso de 6-12meses. debe considerarse la esplenectomìa.

PURPURA TROMBOCITOPÈNICA INMUNOLOGICA CRONICA Predomina en adultos entre los 20 y 40 años de edad. No existen antecedentes de inf. Viral Afecta sobre todo al sexo femenino El comienzo de las manif. es lento Manifestaciones de petequias en mucosas, equìmosis y hemorragia cutànea es màs frec. en extremidades.

La trombocitopenia es causada por la generaciòn de anticuerpos dirigidos contra antìgenos estructurales de la membrana plaquetaria(autoanticuer) La trombocitopenia es moderada entre 50 y 100. 109/L. La evoluciòn cursa con mejorìas y recaìdas, las exacerbaciones pueden relacionarse con la menstruaciòn. La cura espontànea de la enf. es poco frecuente.

Los principales mètodos terapèuticos para la PTI crònica son: 1. Glucocorticoides. 2. Esplenectomìa. 3. Inmunosupresores. 4. Gammaglobulina. 1. GLUCOCORTICOIDES:1mg/kg/dìa. despues de 4-6sem. se procede a la dismi- nuciòn gradual y se suspende si no hay hemorragia.

2. ESPLENECTOMIA: Indicada si no hay respuesta a los glucocorticoides y de urgencia si hay hemorragia intracraneal. 3. INMUNOSUPRESORES: Azatioprina ciclofosfamida, vincristina, se requieren hasta 2 meses para ver beneficio. 4. GANMAGLOBULINA: Danazol 200-400mg/dìa I.V en dosis altas. Las transfuciones de plaquetas pone en peligro la vida del pte.

PURPURA ANAFILACTOIDE O SÌNDROME DE SCHÖNLEIN-HENOCH Pùrpura vascular, de patogenia inmunoalèrgica, del grupo de las vasculitis leucocitoclàsticas en la cual se afectan difusamente los capilares y arteriolas pequeñas. Esto ocurre con màs frecuencia en los vasos de la piel, articulaciones, tubo digestivo y riñon.

ETIOLOGIA: estirpe inmune. Con antecedentes de: -Infecciones virales. Desconocida. Se invocan teorìas de estirpe inmune. Con antecedentes de: -Infecciones virales. -Bacterianas(Streptococcus) -Alergenos alimentarios. -Toxicos. -Medicamentosos(ASA, penicilina, tetraciclina, diuretico, fenacitinas. -Picadura de insecto

Cuadro Clìnico: Tiene cuatro formas fundamentales: 1. Lesiones de piel. (purpurica) en piernas, brazos, y regiòn glútea. 2. Dolores articulares: artritis transitoria no migratriz con derrame sinovial, dolor y rigidez localizada en mas de una art. 3. Dolores abdominales: Colicos intensos, vómitos, a veces hematemesis o diarreas con sangre. 4. Nefritis: albuminuria ligera, cilindruría, he- maturia macro o microscòpica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Hemograma completo: suele ser normal, puede haber leucocitosis, neutrofilia, y eosinofilia. Eritrosedimentaciòn acelerada. Cuagulaciòn: normal, aunque la prueba de lazo es moderadamente positiva. Parcial de orina: si hay compromiso renal pueden aparecer cilindros, hematìes y albumina dosificable.

Sangre en heces fecales:puede ser +. Creatinina y urea: se eleva si hay compromiso renal. Inmunoelectroforesis: elevaciòn de IgA y la IgG Biopsia de piel. Biopsia renal: la caracteristica microscópica màs importante, con tècnicas de inmunofluorescencia, es el depòsito de IgA e IgG, asi como de C3 en la matriz mesangial.

TRATAMIENTO: Busqueda e identificaciòn del posible agente causal. Tratamiento sintomatico: ASA. Prednisona 1-2mg/kg/dìa. Los antihìstaminicos, los inmunosupresores y los citostàticos no han mostrado ser eficaces en la variaciòn del curso natural de la enfermedad.

HEMOFILIAS Constituyen diàtesis hemorràgicas de caràcter hereditario que obedecen al dèficit de factores de la cuagulaciòn de la sangre. Las màs frecuentes son la Hemofilia A y la Hemofilia B.

CLASIFICACIÒN: 1.Segùn el factor que està en déficit: a) Hemofilia A (factor VIII) b) Hemofilia B (factor IX) c) Hemofilia C (factor XI) 2.De acuerdo con la severidad del defecto: - Hemofilia ligera. - Hemofilia moderada. - Hemofilia severa. 3.Segùn el patrón de herencia: a) Recesivo ligado al sexo (hemofilia A y B) b) Autosomico recesivo (hemofilia C)

CUADRO CLINICO: 1.Hemorragias; hematomas, hemartrotrosis epistaxis, gingivorragia, hemorragia gastro intestinal, hamaturia y sangramiento intracraneal. 2.Manifestaciones neurologicas: sangramie- ntos intra-extracraneales. 3.Sangramiento Posquirùrgico: relacionado con la cirugìa, suele aparecer retardado generalmente horas y a veces dìas despuès.

MEDIDAS GENERALES: Evitar traumas y heridas. Consulta con hematòlogo, ortopèdico, psicologo y estomatòlogo. No usar inyecciones por via I.M. No usar Aspirina. La utilizaciòn de preparados como el crioprecipitado, el plasma fresco, el concentrado del factor VIII(humano o porcino).

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS LIGERAS: Usar medidas hemostàticas locales, del tipo compresivas. Aplicar tratamiento sustitutivo, en el sangramiento nasal, digestivo y en la hematuria. Establecer terapias de reemplazo, debe ser inmediato en los hematomas con tendencia a tejidos blandos.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS SEVERAS Los sangramientos retrofarìngeos y retroperitoneales requieren de la utilizaciòn de la terapia sustitutiva. 1-8 deamino arginina vasopresina (desmopresin): 0,3ug/kg I.V lenta. Antifibrinolìticos: (àcido epsilon amino- caproico) 4g c/4-6h por un periodo de 2-8dìas. Àcido tranexàmico 0,25mg/kg de peso de 3-4 veces al dìa de 2-8dìas.

Esteroides: pudieran tener cierta utilidad, sobre todo en los pacientes con hematuria. Las cirugìas electivas y de emergencia pueden ser aplicadas a pacientes sin inhibidores bajo un adecuado tratamiento de reemplazo.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Es un trastorno hemorrágico heredado, Con una heterogeniedad clínico y genético, Causado fundamentalmente por una déficit- Ciencia o anormalidad del factor de von Willebrand(FvW). Esto trae como resultado Una defectuosa interacción de las plaquetas Con la pared vascular.

ETIOLOGIA: La mayoría son heredados, pero también hay formas adquiridas; Gammapatías monoclonales. Trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos. Enfermedades autoinmunes. Tumores solidos. Y algunas drogas. Por lo general son causados por anticuerpos Que inhiben la función del FvW o por Tumores que lo absorben de forma selectiva.

CLASIFICACIÓN: TIPO I: Se debe a una deficiencia cuantitativa. TIPO II: Ocasionada por una anormalidad estructural o funcional del FvW. TIPO III: Se debe a una deficiencia cuantitativa.

CUADRO CLÍNICO: TIPO I Y III: Sangramiento moderado. Hemorragias gastrointestinales y en regiones mucocutáneas, en ocasiones sólo después de cirugía, traumatismos o extracciones dentales. Epistaxis y en las mujeres metrorragias.

CUADRO CLÍNICO: TIPO II: Sangramiento severos. El cuadro clínico se deferencia poco de una hemofilia, clásica. Puede comenzar al nacimiento con sangramiento por el cordón umbilical Hematomas profundos y la hemartrosis. El cuadro en ocasiones mejora durante el el embarazo, el uso de contraceptivos orales y con la edad.

DIAGNOSTICO: Se confirma con el hallazgo de niveles reducidos de: FvW, FvW Ag, F VIII y un tiempo de sangramiento prolongado. Estas pruebas se repiten cada cierto tiempo ya que los resultados cambian algunas veces en cuestion de semanas Lo que contribuye al Dx. Es la respuesta caracteristica a la infusiónde de F VIII que a diferencia de la hemofilia provoca una elevación de este factor en plasma de los ptes por mas de 24 hrs.

TRATAMIENTO: - Infucion del F VIII una dosis diaria. - Plasma: lO ml/kg - Crioprecipitado de ocho a doce U/Kg: - Concentrado de F VIII: Solo se utiliza en casos muy severos con sangramien- tos intensos Generalmente hay que mantener el tto por dos a tres dïas para asegurar una hemostasia optima:

BIBLIOGRAFIA Medicina Interna. Diagnostico y tratamiento. Miguel Matarama Peñate.Editorial Ciencias Mèdicas. El Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. Medicina Interna. Reinaldo Roca Goderich. 4ta ediciòn. Tomo 3. Centro Nacional de Infomaciòn de Ciencias Medicas. Ciudad de la Habana, Cuba. Medicina General Integral, volumen II, Álvarez Sintes, 2001, Editorial Ciencias Medicas. Ciudad de la Habana, Cuba. Compendio de pediatría. Editorial ciencias Medicas, M. Cruz, M. Crespo. J. Brines. R. Jiménez, Editorial Ciencias Medicas. La Habana 2006, Cuba,

DR. JORGE OSVALDO MANDINA LL FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL ENEIQUEZ . ISCM.-H Correo jmandina@infomed.sld.cu