ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Miguel Zaragüeta Olave Amaia Ibarra Bolt

IMPORTANCIA DE LOS EHE Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo Elevada morbi-mortalidad fetal

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA HTA + PROTEINURIA +/- EDEMAS

Epidemiología 5-15% de gestaciones Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos Casi exclusiva de nulíparas Gestantes muy jóvenes Gestantes añosas Predisposición familiar

Etiología DESCONOCIDA Probablemente multifactorial Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)

Factores de riesgo Edad <20 años o >35 años HTA previa Hiperuricemia Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada Gemelaridad, hidramnios Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral

Fisiopatología Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedad vasoespástica Activación de la coagulación (CID) Isquemia útero-placentaria Lesión del endotelio vascular

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación TAs ≥ 30 mmHg TAd ≥ 15 mmHg

PROTEINURIA ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h 0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas

EDEMA Afecta a maleolos, cara y manos No ceden con el reposo Sospechar si ganancia >500 g/semana entre semanas 20-28 de gestación Poco específicos

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA HTA PROTEINURIA EDEMAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Digestivas, Neurológicas, Visuales) VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL HALLAZGOS DE LABORATORIO

Criterios diagnósticos de preeclampsia severa CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS

CRITERIOS CLÍNICOS Dolor epigástrico Transtornos visuales Cefalea que no responde al tratamiento convencional RCIU severo asociado Cianosis o edema pulmonar TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones Oliguria (< 400ml/24h)

CRITERIOS ANALÍTICOS Trombopenia (<150000 plaquetas) Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva) Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)

SÍNDROME HELLP

Variante de la preeclampsia grave H. Hemólisis EL. Aumento de las transaminasas LP. Trombocitopenia

Criterios analíticos de síndrome HEELP Hemólisis Esquistocitos en sangre periférica Bilirrubina > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ausencia de haptoglobina en plasma Enzimas hepáticas elevadas G.O.T. > 70 UI/l L.D.H. > 600 UI/l Plaquetopenia Plaquetas < 100.000 cc

Complicaciones Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, sind distress respiratorio Renales: IRA Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática Coagulación: CID Neurológicas: ictus, edema cerebral, hemorragia, convulsiones Anteparto 65%, Posparto 35 %

ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA + CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS

Clínica Prodromos Fase tónica Fase clónica Estupor postcrítico Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, transtornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…) Fase tónica Contracción tónica de la musculatura 30 segundos Fase clónica Espasmos y relajaciones musculares 2-3 minutos Estupor postcrítico Duración variable

Diagnóstico diferencial Epilepsia Accidentes cerebrovasculares Lesiones del SNC ocupantes de espacio Infecciones del SNC

TRATAMIENTO

Tratamiento de los EHE Terminación de la gestación Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la gestación HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo y la paciente está consciente

Preeclampsia leve Gestación a término: Finalizar gestación Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario o ambulatorio) Control materno-fetal Frecuencia ( 2 controles /semana) Objetivo de tto TAS 130-140 TAD 80-90 Tratamiento no farmacológico ( TAS 140/149 TAD 90-99)

Tratamiento farmacológico Metildopa Hidralacina Labetalol Nifedipino Contraindicados: Atenolol e IECAS

PREECLAMSIA GRAVE Tratamiento hipotensor iv Tto anticonvulsivantes iv Valoración del estado materno-fetal

PREECLAMSIA GRAVE A término: Iniciar tto y finalizar gestación. Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración. Finalizar gest si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 s CCT Vía parto VAGINAL

Tratamiento farmacológico Control de la hipertensión: LABETALOL HIDRALACINA Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO

Manejo postparto Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas

SÍNDROME DE HELLP Tratamiento Dexametasona 10 mg /12 h iv Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia ( tto hipotensor y anticonvulsivante) Finalización del parto

Fármacos hipotensores Metildopa Simpaticolítico (inhibición de la producción de noradrenalina) Posología: 250mg/12h Labetalol (trandate®) α-β bloqueante 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un máximo de 200 mgr

Fármacos hipotensores Hidralazina (Nepresol®) Acción directa inespecífica sobre el músculo liso de los vasos→ vasodilatación y ↓RPT Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h Diazóxido Mismo efecto que la hidralazina Dosis 300mg iv

CONTRAINDICADOS Propranolol, atenolol Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad) Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro

Fármacos anticonvulsivantes Diazepam (Valium®) Sedante con acción anticonvulsivante Dosis 10mg iv Inocuo para el feto (hipotonía) Sulfato de magnesio (Sulmetín®) 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h vigilar toxicidad

Control de toxicidad por sulfato de magnesio Reflejo rotuliano (su desaparición indica toxicidad por sulfato de magnesio) Depresión respiratoria (<14 resp/min) Oliguria (<30 ml/h) Estos controles deben realizarse: Cada 15 min. en la 1.ª hora Cada 30 min. en la 2.ª hora Cada 60 min. en las 1.ª 24 h Los niveles de magnesemia en sangre se deben mantener entre 4,8-9,6 mgr/dl Si intoxicación, administrar Gluconato Cálcico (Calcium Sandoz) administrando 1,5-2 ampollas vía iv lenta (en 3 min). Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/día.

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo Predisposición a eclampsia y preeclampsia

Etiología Enfermedad hipertensiva HTA esencial Enf vascular-renal Coartación aórtica Aldosteronismo 1º feocromocitoma Enfermedades renales y del tracto urinario Glomerulonefritis Pielonefritis LES Esclerodermia PAN Fallo renal agudo Poliquistosis renal Nefropatía diabética

HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO 15-20% de gestantes con HTA previa Elevación súbita de la TA y proteinuria Pronóstico grave RCIU y prematuridad