Monitorización de la Presión Intracraneana: de lo simple a lo complejo Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina II y III – Universidad Maimónides Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad Maimónides Vicepresidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Coordinador Hospitalario de Trasplante – Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández Especialista en Neurología y Terapia Intensiva

Conflicto de interés CONCEPTO NO SI Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernández Consultas World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO Honorarios por conferencias Bristol-Myers-Squibb Colegio Médico de San Martín – Argentina Elea Laboratorios Fundación MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories Johnson & Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp & Dome Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Rivero Laboratorios Roche UCB Pharma Universidad Católica Argentina Universidad Católica de San Juan – Argentina Universidad Nacional de San Martín – Argentina Universidad Nacional del Comahue – Argentina Derechos de autor Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007

Objetivos Evaluar la evidencia para la monitorización de la PIC Precisar las indicaciones de monitoreo de la PIC Evaluar los sitios y la tecnología disponible para la monitorización de la PIC Evaluar las complicaciones del método Evaluar la información del método Presentar alternativas no invasivas

Monitoreo Del latín “MONERE” Significa AVISAR o RECORDAR Permite: diagnosticar, recolectar información o hacer observaciones. 2

Previgliano I (ed. ). Neurointensivismo basado en la evidencia Previgliano I (ed.). Neurointensivismo basado en la evidencia. Corpus Editorial, Rosario, 2007.

Evidencias para la monitorización de la PIC Falta evidencia clase I Abundante evidencia clase II en las Guías para la Evaluación y el Tratamiento del Traumatismo Encefalocraneano Grave Medicina Intensiva Sup. Agosto 2002

Causas de la falta de evidencia para la monitorización de la PIC Económicas: Para demostrar una reducción del 10%de la mortalidad (del 35 al 25%) con un error alfa del 5% (p 0.05) harían falta 349 pacientes por rama (698 en total). Teniendo en cuenta la realidad de EEUU, donde los centros de trauma más importantes tienen alrededor de 50 pacientes por año, harían falta 4 o 5 años de un estudio multicéntrico con un costo de alrededor de U$ 5.000.000 Eticas: La monitorización de la PIC guía el tratamiento de los pacientes con TEC grave en la mayor parte de los centros especializados y de investigación, por lo que designar un grupo de pacientes para ser tratados de acuerdo a un protocolo empírico sin control objetivo es cuestionable.

Causas de la falta de evidencia para la monitorización de la PIC Morales: La utilización de este sistema de monitorización es considereda indispensable por los expertos en el tema. Institucionales: El Instituto Nacional de la Salud de EEUU decidió no aportar fondos ni auspiciar un estudio de estas características. Ausencia de evidencia en lo contrario: Un solo artículo en la literatura médica, muy limitado en lo metodológico, reporta una mortalidad del 34% con 49% de resultados funcionales.

Indicaciones Generales de la Monitorización de la PIC GCS < 8 . Caída de 3 o más puntos en las primeras 24 hs de evolución de cualquier patología capaz de desencadenar HEC. Pseudotumor cerebrii. Hidrocefalia normotensiva.

Indicaciones del Monitoreo de PIC en TEC TEC con GCS < 8 . Con TAC anormal Con TAC normal pero con: Hipotensión o cianosis en la escena Edad > 40 años Trauma grave asociado con ARM TEC moderado GCS 9-13: Con LOE 9

Subdural Subaracnoideo Intraparenquimatoso Intraventricular Extradural

Guillaume, 1956- Técnica de punción lumbar con manometría

Catéter de PVC Columna líquida Impresión: de acuerdo a las características del polígrafo Curva a 25 mm/seg Transductor (¨fluid couple¨) Parámetros que variarán con la complejidad del monitor Catéter de PVC Columna líquida Salida a central de monitoreo o PC con programa ad/hoc Esquema de funcionamiento de los sistemas de medición por columna líquida (SNGP, tornillos extra o subdurales).

Microsensor (Microchip) Alambre de cobre Impresión: 25 mm/seg Curva a 25 mm/seg ECG, TAMNI, SaO2, Otra presión invasiva Transductor Registro minuto a minuto del valor absoluto, sin curvas Microsensor (Microchip) Alambre de cobre Salida a central de monitoreo o PC con programa ad/hoc Esquema de funcionamiento del sistema microprocesado.

Impresión: 25 mm/seg 50 mm/hora Curva a 25 mm/seg Transductor Tendencia de 8 hs Fuente emisora-receptora de luz Fibra óptica Salida a monitor con alarmas Esquema de funcionamiento de los sistemas de fibra óptica.

Lugar Método Infección Hemorragia Disfunción Drenaje EEUU Argentina 1-Ventriculostomía Trasductor externo 5% 1.1 % + U$ 175 $ 45 – 150 2- Idem Microprocesado Sin datos U$ 373 $ 650 3- Idem Fibra óptica 24.5% U$ 349 $ 650 – 2300 4- Intraparenquimat. 16.6% - U$ 285 $ 550 5- Idem 11.7% 2.8% 20.5% U$ 270 6- Subaracnoideo Trasductor ext. 0% 16% U$ 91 $ 45 7- Subdural 30% U$ 275 8- Idem U$ 242 9- Idem 3.8% 10.5% U$ 101 10- Extradural 33% U$ ? $ 100 11- Idem Hidroneumático 7.1% U$ 150 $ 250

Ranking de tecnología para la monitorización de la PIC Ventriculostomía con trasductor externo Catéter microprocesado IV o IP Catéter de fibra óptica IV o IP Catéter subdural o subaracnoideo con TE Catéter hidroneumático extradural AANS - Guidelines for the management of Severe Head Injury

Complicaciones: Infección Definición Ausencia de otra fuente de infección demostrable. Colocación por más de 24 hs. Cultivo (+) del catéter y LCR.

Complicaciones: Infección Incidencia Ventriculostomías 2-10% Subdural o subaracnoideo 2-4% Intraparenquimatoso 0-2% Extradural 0 a 1%

Profilaxis de la infección Colocación con técnica aséptica (no hay diferencias de ambiente) Profilaxis antibiótica? Cambio cada 5 o 7 días (ventriculostomías) Valorar la presencia de inmunosupresión

Complicaciones: hemorragia Entre el 1 y 6% Generalmente son menores y están relacionadas a la colocación del catéter. Debe descartarse o revertirse la coagulopatía antes de la colocación.

Complicaciones: técnica Oclusión o pérdida de los sistemas con trasductor externo. Alteraciones de la línea de base en los sistemas electrónicos (hasta 1% cada 5 días con FO). Ruptura de la fibra óptica.

Previgliano I. , Ceraso D. , Raimondi N. , Dillon C. , Rozas M Previgliano I., Ceraso D., Raimondi N., Dillon C., Rozas M., Ferrari N., Quinteros M., Vitolo F., Guevara M. Complicaciones de la monitorización de la presión intracraneana en los pacientes con traumatismo craneoencefálico

Objetivos Diferencia de complicaciones entre dos métodos de medición de PIC. Evaluación de la tasa de infección y: sitio anatómico de colocación del catéter. presencia de fractura de base. bacteriemia. Diferencia entre colonización e infección.

Población n=80

Criterios de infección del catéter de PIC Ninguna otra fuente de infección de SNC: Fístula de LCR-Bacteriemia concurrente-Herida penetrante en craneo. Cultivos de SNC (-) previos. Cultivo de LCR (+) de Ventriculostomía o PL, coincidente con: Fiebre de 38º o más, de 3 o más días. Sin evidencia de otras Infecciones a igual germen Ninguna otra fuente de infección de SNC Más de 24 hs de colocación . Mayhall C. NEJM , March 1, 1984

Tipo de catéter n=85

Sitio de monitorización

Infección n=85

Sistema de monitorización, infección y colonización

Gérmenes n=85

Días de monitorización

Días de monitorización promedio 4.3 2.72 3.36

Hematoma intracerebral

Sitio de monitorización e infección

Días monitorización e infección

Conclusiones La tasa de complicaciones fue baja. Ninguna de las mismas puso en peligro la vida de los pacientes. No hubo diferencia significativa entre las complicaciones y los sistemas de monitorización. Mayor posibilidad de infección de los sistemas intraventriculares.

Conclusiones No hubo diferencia significativa entre los días de monitorización y la tasa de infección en CFO. En vista de nuestros resultados podemos afirmar que la utilización de SNGP y de los CFO es igualmen-te segura, cuando el tiempo de moni-torización es inferior a 4 días. Supeditar la elección entre uno y otro sistema a las disponibilidades económicas de cada institución.

Guevara M, Gardella J, Purves C, Moughty Cueto C MONITOREO DE PRESION INTRACRANEANA: USO Y COMPLICACIONES NUESTRA EXPERIENCIA EN 10 AÑOS COMPARANDO K-30 SUBDURAL Y FIBRA OPTICA INTRAPARENQUIMATOSA

Material y método Estudio retrospectivo, de observación Pacientes con monitorización de PIC desde junio 1993 hasta febrero 2003 Análisis estadístico STATA 6.0

Resultados n= 191

Resultados n= 191

Conclusiones Desde el punto de vista técnico, el monitoreo de la PIC a través de una sonda K-30  en el espacio subdural demostró ser un método confiable, preciso y económico. Se debe ser cuidadoso en el momento de la colocación del catéter y en el manejo ulterior del mismo para evitar complicaciones. En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones del sistema de monitorización con sonda K-30 subdural es semejante a las observadas con otros sistemas de monitoreo.

PIC: ¿Qué monitorizar? Valor absoluto de PIC y PPC Registro continuo de la PIC. ¿Presencia de ondas patológicas? Onda de pulso cerebral

TAM - PIC PPC Individuos sanos 70 -100 mmHg Lesión neurológica

Curva del pulso cerebral 11

Ondas de Lundberg 12

Alternativas no invasivas Doppler transcraneano Emisiones otoacústicas Telemetría a través de la fontanela

Doppler transcraneal Técnica introducida en 1982 por Aaslid. Usa doppler pulsátil a baja frecuencia (1-2 MHz). Mide VELOCIDAD de FLUJO, no flujo por lo que es una tecnología de monitorización. Usa ventanas óseas en el cráneo

Ventanas de insonación Orbitaria Temporal Suboccipital o transforaminal

Identificación de Arterias

Parámetros medidos Forma de la curva Velocidad de flujo en cm/seg Indice de pulsatilidad (IP): VSF - VDF / VMF Es el grado de variabilidad de las velocidades a lo largo del ciclo cardíaco. Depende de las resistencias periféricas Indice de Lindergaard: VMF en ACM / VMF en ACEC Dirección del flujo y estado de colaterales

Parámetros medidos Tests de autorregulación: Presora Metabólica Estática Dinámica Metabólica Reactividad al CO2 Indice de apnea voluntaria (Breath Holding Index) Reactividad a la acetazolamida

De ellos 290 tenían medición de PIC y 22 de saturación yugular Utilidad del Doppler Transcraneano en la Unidad de Terapia Intensiva: Análisis de 481 pacientes Entre el 01/01/00 y el 31/12/07 se efectuaron 1650 DTC en 481 pacientes De ellos 290 tenían medición de PIC y 22 de saturación yugular En el 20% se insonaron todas las arterias y en el 80% las arterias cerebrales medias. Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.

Evolución de la utilización del DTC en la UTI del Hospital Fernández

Patologías

Patrones

Patrón de hipertensión endocraneana Caraterizado por aumento del IP Velocidad diastólica baja Velocidad sistólica normal o alta (influencia directa sobre la media) Sístole bifásica

Patrón HEC en 321 pacientes

Consenso en el diagnóstico de hipertensión endocraneana y paro circulatorio usando DTC Journal of the Neurological Sciences 159 (1998) 145–150

Cálculo de PIC por fórmula de Bellner Estimación de la Presión Intracraneana y de la Presión de Perfusión cerebral mediante el Doppler Transcraneano: ¿mito o realidad? Cálculo de PIC por fórmula de Bellner PIC=10.93*Índice de pulsatilidad (IP)-1.28 Cálculo de PPC por fórmula de Belfort PPC=(Velocidad Media(VM)/Velocidad Diastólica(VD))*(Presión arterial media(PAM)-Presión arterial diastólica(PAD)) Cálculo de PPC por la fórmula de Czyosnika PPC=(PAM*(VD/VM)+14) Cálculo de PPC por fórmula PPC=PAM-PIC Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.

Fórmula de Bellner Correlación de Pearson de 0.10 y un r2 de 0.01, con una p 0.03 y F 0.22 en la regresión. Esto implica una ausencia de correlación entre la PIC medida y la estimada. Este modelo se repitió exclusivamente con los datos del día 1 y con los de todas las mediciones sin variaciones como el trabajo original. No hemos podido reproducir los resultados del trabajo de Bellner ya que la variable en estudio PIC no se aproxima a una distribución normal.

Fórmula de Czyosnika CP de 0.50 y un r2 de 0.25. En la regresión lineal con constante se encontró p 0.07 y F 24. Esto implica moderada correlación entre PPC medida y estimada.

Fórmula de Belfort CP de 0.65 y un r2 de 0,42. En un primer modelo de regresión con constante el valor de p fue 0.05 y F 64, por lo que se eliminó la constante y se logró en el nuevo modelo un r2 de 0.89 y una correlación múltiple de 0.94. El análisis de FB en la arteria basilar mostró un CP de 0.88 y un r2 de 0.79. Esto implica alta correlación entre PPC medida y estimada.

Emisiones otoacústicas Test del desplazamiento de la membrana timpánica. Aún en experimentación ha sido utilizado con éxito en niños con hidrocefalia antes y después de la colocación de derivaciones ventriculares. No disponible comercialmente

Telemetría a través de la fontanela Sistema de telemetría guiado por ecos (Maas, Rotterdam) Ha permitido una unificación de los criterios de medición en los neonatos e infantes hasta 85 semanas

iprevi@intramed.net www.sati.org.ar