JULIO CESAR GARCIA CASALLAS GLOMERULONEFRITIS JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MF Msc

ANATOMIA RENAL

GLOMERULONEFRITIS CAUSA CLINICA CLINICA PROTEINURIA PARED CAPILAR PERMEABLE HEMATURIA PERDIDA INTEGRIDAD PARED CAPILAR AZOEMIA DAÑO EN LA FILTRACION DE NITROGENADOS OLIGURIA O ANURIA DISMINUCION EN LA TFG EDEMA DISMINUCION PRESION ONCOTICA HTA RETENCION Y REGULACION RENAL ALTERADA

Complementemia Normal Minimal G.N.Focal Membranosa Idiopática H.S y F G.E.F P.S.H Goodpasture G.N.Rpmente Evolutiva A veces LES A veces Crioglobulinas

Complemento Bajo Lupus Crioglobulinemia G.N. Mesangial G.N.M.P Activación Clásica (raro) Alternativa, más frecuente Puede con C3Nef Puede con baja Properdina Puede con Bajo C3PA G.N Poststreptocócica Activación Clásica Activación Alternativa Puede Properdina Baja Puede C3PA bajo Lupus Crioglobulinemia (a veces) G.N. Mesangial

DAÑO A BARRERA MECANICA DAÑO A BARRERA ELECTRICA

GLOMERULONEFRITIS CLINICA SINDROMES NEFROTICO NEFRITICO GNRP PROTEINURIA >3.5g/24h EDEMA HIPOALBUMINEMIA HIPERLIPIDEMIA LIPIDURIA HEMATURIA HIPERTENSION AZOEMIA PROTEINURIA VAR HEMATURIA OLIGURIA FRA

GLOMERULONEFRITIS +++++ - ++++ + +++ ++ CLINICA SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRITICO ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS +++++ - GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ++++ + GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA NEFROPATIA IgA +++ ++ GN MEMBRANO PROLIFERATIVA GN POSTINFECCIOSA GN GOODPASTURE

Sindrome Nefrítico

Síndrome Nefrítico Proceso renal agudo que se manifiesta por: Hematuria + cilindros hemàticos Proteinuria moderada (< 2.5 g/24 horas) Insuficiencia renal (oliguria, azoemia) HTA Edemas

Sindrome Nefrítico Aparición abrupta de grados variables de hematuria micro, macroscópica Edemas y cifras de hipertensión arterial Oliguria Proteinuria moderada Elevación de azoados

Causas Secundarias Renales Lupus eritematoso sistémico GN postinfecciosa Purpura de Henoch Schonlein Nefritis tubulo intersticial Crioglobulinemia Nefritis pos radiación Sindrome de Churg Strauss Nefritis asociada a G. Barre Sindrome de Good pasture Nefropatía postquimioterapia Sindrome Hemolítico Urémico Trombosis de la vena renal Purpura trombocitopenica Infarto renal Aterotrombosis tenal Tumores renales Microangiopatía

Síndrome Nefrítico Proteinuria Oliguria Azoemia HTA Edemas Fisiopatología Hematuria Cilindros GR Daño capilar Perdida de carga aniónica Aumento diámetro poro de MB Hipercelularidad gomerular Contracción del mesangio Alteración de la permeabilidad Proteinuria Inflamación aguda del glomérulo Oliguria Azoemia RFG HTA Edemas Retención H2O e Na+

Post- infecciosa

Etiologías según complemento sérico Complemento disminuido Complemento Normal GN postinfecciosa Nefropatia IgA GN mesangiocapilar Purpura H. Schonlein LES S. Goodpasture Endocarditis Bacteriana GN antimembrana basal

Clínica Hipertensión arterial 75% Hematuria 100% Edema peri orbitario Inespecíficos Rara vez con fiebre

Laboratorio Perfil renal Perfil infeccioso Perfil Inmunológico

Biopsia Renal Cuando no hay claridad diagnostico Proteinuria Masiva

Tratamiento Según manifestación Según la causa

Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefrótico Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas Hipoalbuminemia Edemas Hiperlipemia Es el resultado de una gran alteraciòn de la permeabilidad glomerular debido a un daño estructural de los capilares glomerulares por pèrdida de sus cargas negativas.

Etiología Síndrome Nefrótico PRIMARIO SECUNDARIO Enfermedad de cambios mínimos GN proliferativa mesangial Glomerulopatia membranosa Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Autoinmune Infecciosas Toxicas Alérgicas Cardiovascular Neoplásicas Hereditarias metabólicas

Inhibidores coagulación Síndrome Nefrótico Fisiopatología Permeabilidad glomerular aumentada PROTEINURIA Albuminuria Hipoalbuminemia Presión oncótica Volumen vascular Retención renal de Na Edema Hipercoagulabilidad (tromboembolia) Inhibidores coagulación (Antitrombina III) Síntesis hepática Procoagulantes (fibrinógeno) Ig Infecciónes Malnutrición Catabolismo protéico Síntesis hepática Síntesis hepática LDL Hiperlipemia Hipovolemia IRA Normovolemia/hipervolemia

Síndrome Nefrótico Posibles mecanismos de formación de edemas EDEMA Fisiopatología Posibles mecanismos de formación de edemas Permeabilidad Glomerular Proteinuria Hipoalbuminemia Desplazamiento de agua ADH Activación simpática Activación sistema Renina-angiotensina Retención renal secundaria de H2O e Na+ Retención primaria de Na+ Hipervolemia Inhibición sistema Renina-angiotensina Presión arterial Alteración Fuerzas F-Starling tisulares EDEMA

Complicaciones Trombosis Infección Hiperlipidemia Desnutrición Falla renal

Indicaciones de biopsia renal en pacientes con Síndrome Nefrótico

Biopsia renal en síndrome nefrótico SIEMPRE QUE NO HAYA CAUSA CLARA En pacientes diabéticos de menos de 10 años de evolución , en ausencia de retinopatía, en cuyo curso clínico de la diabetes se generen dudas acerca de la etiología

GLOMERULONEFRITIS CLASES MEDIADA POR ANTICUERPOS MEDIADA POR CEL ANTICUERPOS INTERACTUAN CON: MEMBRANA BASAL GLOMERULAR ANTIGENOS SOBRE LAS CEL GLOMERULAES ANTIGENOS EXOGENOS DEPOSITADOS EN EL GLOMERULO DEPOSITOS DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES SOBRE EL GLOMER GN MEDIADAS POR ANTICUERPOS : GN MEMBRANOSA NEFROPATIA IgA GN MEMBRANO PROLIFERATIVA GN POSTINFECCIOSA ENFERMEDAD MEMBRANA BASAL ANTIGLOMERULAR

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA COMPELJOS INMUNES SUBEPITELIALES IN SITU:Ag INTRINSECOS Y EXTRINSECOS ASOCIACION (25-30%) : LES MEDICAMENTOS:ORO, PENICILAMINA, AINES HEPATITIS B, MALARIA, ESQUISTOSOMIASIS CA, MELANOMA, LEUCEMIA, LINFOMA NO HODGKIN

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ADULTOS, > 30 AÑOS 30-35% DE LOS SIND. NEFROTICOS EVOLUCION 30% REMISIÓN COMPLETA 25% REMISIÓN PARCIAL 20-25% PERSISTEN CON SID NEFROTICO Y DETERIORO LEVE 25% PROGRESAN A FALLA RENAL CRONICA DESPUÉS DE 20 AÑOS TTO CAUSA

GLOMERULONEFRITIS IgA GN PRIMARIA MAS COMUN. ANTICUERPOS EN MESANGIO: IN SITU, CIRCULANTES ? CLINICA : HOMBRE, ADULTO JOVEN HEMATURIA MACRO + IRA HEMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA PURPURA HENOCH-SCHOLEIN: NIÑOS, SINTOMAS: GI,PIEL, ARTICU

GLOMERULONEFRITIS IgA ADULTOS, JOVENES SIND. NEFROTICO: POCO COMUN EVOLUCION 40% SE DETERIORAN: 50% FRC EN 20 AÑOS 30% BENIGNA, HEMATURIA MICROSCOPICA, PROTEINURIA < 1g 5% HTA MALIGNA SECUNDARIA A: ENF HEPATICA CRONICA DERMATOLOGICO EII CARCINOMA HIV

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANORPOLIFERATIVA GN CRONICA PROGRESIVA EN ADOLESENTES Y ADULTOS. COMPLEJOS INM CIRCULANTES: 50%, ACTIVACION COMPLEMENTO CON HIPOCOMPLEMENTEMIA CLASIFICACION TIPO I: DEPOSITOS INMUNES SUBEPITELIALESY MESANGIALES TIPI II: DEPOSITOS EN LA MEMBRANA BASAL TIPO III: DESTRUCCION MEMBRANA BASAL

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA HIPERCEL MESANGIAL, EXPANSIÓN DELA MATRIZ, FORMACION DOBLES CONTORNOS SINDROME NEFROTICO, HIPOCOMPLEMENTEMIA EVOLUCION TIPO I 30-40% ESTABLE A PESAR DE PROTEINURIA EN RANGO NEFROTICO ESTABLE POR 10-12 AÑOS SECUNDARIA A: ASOCIADA CON ENF SISTEMICAS, INFX Y CA HEP C EVOLUCION TIPO II NEFRITIS AGUDA O HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE HOMBRE JOVEN, C3 DISM, NEFRITIS ESTABLE POR 5-10 AÑOS

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA ES LA GN MAS COMUN EN NIÑOS: INFX PIEL Y FARINGEA. STRPTOCOCCUS PYOGENES ALTERACIONES IgG Y GLOMERULO COMPLEJOS INMUNES IN SITU

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCCICA PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA, PROLIFERACION ENDOCAPILAR POR INFILTRACION PMN, MONONUCLEAR CLINICA HEMATURIA EDEMA HTA OLIGURIA EVOLUCION AUTOLIMITADO 6 SEMANAS RETORNO NIVEL COMPLEMENTO HEMATURIA: 6 MESES PROTEINURIA: 2-3 AÑOS NIÑOS FAVORABLE ADULTOS DESFAVORABLE: FUNCION RENAL PROTEINURIA, SINDR NEFROTICO TTO A/B EVITA EPIDEMIA NO PREVIENE PERO ATENUA

GLOMERULONEFRITIS ANTUCUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GN Y HEMORRAGIA PULMONAR: SD GOODPASTURE ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL DESTRUCCION MEMBRANA BASAL, DEPOSITOS DE FIBRINA, INFILTRADO CEL INF SEGMENTOS NORMALES NO DEPOSITOS INMUNES CLINICA DISNEA HEMPOTISIS FALLA RESPIRATORIA HEMATURIA, CILINDROS GR PROTEINURIA VAR TTO PLASMA INMUNOSUPRESION EVOLUCION CR <7 RESPONDEN MEJOR AL TTO

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS GLOMEROLOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA GLOMERULONEFRITIS DAÑO MEDIADO POR CELULAS: ACTIVACION LINFOCITOS T, MONOCITOS Y MACROFAGOS REACCIONES LOCALES: HIPERSENSIBLIDAD TIPO IV CITOTOXICIDAD: CD8 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS GLOMEROLOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS PPAL CAUSA DE SD NEFROTICO EN NIÑOS 10-30% EN ADULTOS SD NEFROTICO+IRA O INMUNIZACIONES CAMBIOS MINIMOS EN PODOCITOS CLINICA EDEMA PERIORBITARIO LEVE PROTEINURIA SELECTIVA: ALB HEMATURIA MICRO: 10-30% HTA: RARA TTO ESTEROIDES: 8 SEMANAS AG CITOTOXICOS EN RESISTENTES FRC RARA RECAIDAS FRECUENTES

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA 10% EN NIÑOS 15-20% EN ADULTOS SD NEFROTICO IDIOPATICO HIPERFILTRACION, AUMENTO DE LA PRESION INTRACAPILAR: IDIOPATICA ESCLEROSIS, COLAPSO CAPILAR, DEPOSITO HIALINO Y LIPIDICO SECUNDARIO A AGENESIA RENAL SICKLE CELL DISEASE OBESIDAD MORBIDA HEROÍNA HIV TTO ESTEROIDES: 20-40% ADULTOS: FRC EN 2-3 AÑOS (15-20%) ADULTOS: FRC: 10-12 AÑOS

Gracias