MONITORIZACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CRÍTICO Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Este hombre está a punto de clavarte esta gran aguja Explique al paciente lo que está haciendo

Consideraciones Generales La exploración clínica siempre debería ser el primer paso ¿Qué le ocurre al paciente? ¿Por qué necesita monitorización? ¿Cuánta monitorización necesita?

Consideraciones Generales Colocar vías no es un tratamiento Si colocar una vía lleva tiempo, mire al paciente y reevalúe su estado

Consideraciones Generales La monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico

Monitorización Cardiaca

Resistencia Vascular Sistémica Presión Arterial Presión Arterial  Gasto Cardiaco X Resistencia Vascular Sistémica

Presión Arterial La presión arterial puede ser medida mediante técnicas no invasivas

Presión Arterial Monitorización de la presión arterial en la arteria radial Lugares de medida alternativos: Arterias femoral y braquial Riesgos: Trombosis Isquemia del miembro si se trata de una arteria distal Infección

Gasto Cardiaco Gasto Cardiaco  Frecuencia Cardiaca X Volumen latido

Gasto Cardiaco ECG Presión arterial invasiva Pulsioximetría La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas: ECG Presión arterial invasiva Pulsioximetría

Gasto Cardiaco “Regla de los 100“ Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm El paciente está en estado de shock y probablemente hipovolémico Fluctuación con la ventilación (oscilación, “swing” ) PVC baja (paciente con ventilación mecánica) La PA mejora con reposición de fluidos y la PVC aumenta

Volumen Latido El volumen latido depende de Precarga Función miocárdica Postcarga

Valoración de la Precarga La presión venosa central mide las presiones del lado derecho Curva de Starling Gasto Cardiaco Precarga

Catéteres venosos centrales Puntas de catéteres venosos centrales

Valoración del Gasto Cardiaco: Catéter de Arteria Pulmonar

Valoración del Gasto Cardiaco: Catéter de Arteria Pulmonar

Valoración del Gasto Cardiaco: Catéter de Arteria Pulmonar Valores normales: Presiones (mmHg) arteria pulmonar sistólica 15 a 30 arteria pulmonar media 9 a 17 arteria pulmonar diastólica 0 a 8 presión capilar enclavada 5 a 15 aurícula derecha 0 a 8 índice cardiaco 2,4 a 4,2 L/min/m2

Medida del Gasto Cardiaco Requiere la inyección de un “marcador” – Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura El termistor de la punta del catéter mide el cambio en la temperatura de la sangre a medida que el marcador pasa a través de la arteria pulmonar Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de estos datos Varía con el ciclo respiratorio Los dispositivos más modernos pueden medir del gasto cardiaco de manera continua

Riesgos de la Cateterización de la Arteria Pulmonar Menores Hematoma en el lugar de punción Lesión de la vena Intermedios Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello o el tórax Riesgo vital (muy raros) Arritmias o taponamiento cardiaco Infección Embolismo por trombos de la punta del catéter Hemorragia intratorácica masiva Rotura de la arteria pulmonar

Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

PiCCO Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares Puede ser utilizado en niños

Vías Vía central (no arteria pulmonar) Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos

Volúmenes Sanguíneos El indicador a baja temperatura se distribuye en: ITTV (volumen térmico intratorácico) = ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) + EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV = ITBV + EVLW

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV) Volúmenes Sanguíneos ITBV = GEDV (volumen telediastólico global) + PBV (volumen sanguíneo pulmonar) ITBV = GEDV + PBV (GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución

Curva de Termodilución DSt = exponential downslope time MTt = mean transit time

Derivación de volúmenes Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución

Volumen Sanguíneo Intratorácico El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica Independiente de la posición del paciente o del catéter

Agua Pulmonar Extravascular El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad  EVLW vs. PAOP   días de ventilación mecánica Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990. 129-39. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990-8. Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular 15 días RHG grupo 7 días EVLW grupo 9 días Estancia en UCI Ventilacion (días) * 22 días Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990-8. Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular EVLW / ITBV = 0,25 > 1,0 = lesión pulmonar severa p. ej. alteración de la membrana alvéolo-capilar

Árbol de Decisiones

Fuentes de Error Problemas de la vía arterial Arritmias Oscilación de la línea térmica basal

Uso de la Saturación Venosa Central como Guía para la Reanimación de Pacientes Sépticos Oxígeno suplementario  Intuvación endotraqueal y Ventilación mecánica Cateterización arterial y venosa central Sedación, parálisis (si intubado), o ambas CVP Cristaloide <8 mmHg Coloide 8-12 mmHg MAP <65 mmHg Agentes vasoactivos >90 mmHg Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77. >65 y >90 mmHg ScvO2 >70% <70% Transfusión de glóbulos rojos hasta hematocrito > 30% <70% >70% Agentes inotrópicos Metas conseguidasm No CVP: presión central venosa MAP: presión media arterial ScvO2: saturación venosa central de oxigeno Si Admisión hospitalaria Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

Todos los dispositivos de medida de presión requieren

Calibración exacta (habitualmente automática) Puesta a cero de los transductores (manual) Puesta a nivel de los transductores con el eje flebostático Lavados para impedir la coagulación sanguínea en el catéter

Monitorización Pulmonar

Valoración Clínica Frecuencia respiratoria ¿Puede el paciente hablar usando expresiones cortas, frases o párrafos? Signos faciales de distrés respiratorio Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Expresión de la boca Gilston A. Facial signs of respiratory distress after cardiac surgery. A plea for the clinical approach to mechanical ventilation. Anaesthesia 1976; 31: 385-97.

Gasometría Arterial Oxigenación Ventilación (PaCO2) Estado ácido-base (H+HCO3-)

Gasometría Arterial El análisis de gases arteriales a pie de cama es rápido y fácil de realizar Desventaja: Demasiado fácil Anemia iatrogénica

Pulsioximetría No invasiva Continua Escasa fiabilidad con Exacta Barata Escasa fiabilidad con Shock - Luz brillante Monóxido de carbono - Esmalte de uñas Azul de metileno - Metahemoglobina

Monitorización del Ventilador Modo de Ventilación PEEP Alarma Oxígeno Presión Flujo Volumen Minuto Volumen Frecuencia Volumen Corriente Mandos de Ajuste

Capnografía Monitorización de PaCO2 Medida de PaCO2 útil y no invasiva Puede ser utilizada para confirmar la colocación endotraqueal de un tubo Puede ser utilizada para establecer el volumen minuto si no se dispone de PaCO2 Se dispone de monitores de gran tamaño y dispositivos portátiles de pequeño tamaño Monitor con capnografía www.datex-ohmeda.com www.keomed.com Pequeño monitor portátil de CO2 espirado

Monitorización Renal

Función Renal La diuresis es una medida valiosa en reanimación Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco La diuresis aumenta si la reanimación es precoz Mínimo 0,5 mL/kg/h

Monitorización Cerebral

Monitorización de la Hemostasia

Pruebas de coagulación Principalmente dos tipos y dos métodos: Laboratorio Cabecera del paciente Cronométricos/recuentos, etc. Funcionales La información sobre la función de la coagulación será crucial para el manejo correcto del paciente con hemorragia

Monitorización de la hemostasia Tiempo de formación del coágulo (TCA, TP, TTPa) Dosificación de factores de coagulación Recuento celular (plaquetas) Pruebas funcionales para monitorización Sonoclot Tromboelastograma (TEG)

TEG

Monitorización funcional (global) de la hemostasia Cualquier sistema sencillo que permita determinar la función del sistema hemostático a través de la monitorización de: Coagulación Formación de fibrina Retracción del coágulo Hiperfibrinolisis

Beneficios de la monitorización funcional Respuesta rápida a problemas de la coagulación con relevancia clínica Control anticoagulación Manejo de hemoderivados Distinción entre problemas hemorrágicos de origen mecánico de anomalías hemostáticas Identificación de pacientes con hipercoagulabilidad

¿Cuál es el Monitor más Importante? La presencia continua de un equipo con experiencia y conocimientos Las máquinas no lo han reemplazado, ¡todavía!