PANCREATITIS NECROTIZANTE- Experiencia Inicial Autores: Gandolfo S., Peng J., Jauregui F., Taype J., Russo O., Tachella G., Garcia.A,Pistillo N., Farina O., Brugueiro J.Sanchez.A.,Rodriguez.C. Existen varias indicaciones claras de intervención quirúrgica en los pacientes con pancreatitis aguda grave (PAG): necrosis pancreática infectada, perforación de víscera hueca, isquemia intestinal, hemorragia intraabdominal, y síndrome compartimental abdominal. En la PAG, el importante proceso inflamatorio a nivel del retroperitoneo conduce a la formación de colecciones líquidas peripancreáticas y necrosis pancreática, la cual perpetúa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), produciéndose una PA necrotizante estéril, con mortalidad en torno al 10%. El tejido necrótico puede contaminarse con microorganismos entéricos(en un 50%), produciéndose entonces una PA necrotizante infectada, de mal pronóstico, con cifras de mortalidad del 30 al 80% según las series, y de hasta el 100% si el tratamiento es exclusivamente conservador Basándose en lo anteriormente expuesto, y en base a los resultados de los estudios realizados en centros especializados, la necrosis pancreática infectada se considera una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico, con cifras de mortalidad entre el 15-25% Se presentan dos casos,en los que queremos destacar la importancia del manejo multidisciplinario de estos pacientes para lograr buenos resultados. (UTI, Cirugía General, Infectologia, Nutrición, kinesiologia, diagnóstico por imágenes, patología,laboratorio,clínica médica, gastroenterología )

PRESENTAMOS DOS CASOS DE PANCREATITIS NECROTIZANTE DE ETIOLOGIA DIFERENTES 1er. Caso : paciente de 26 años de sexo femenino,con cuadro de pancreatitis necròtizante de origen litiasico, con colangitis aguda de causa biliar. Estudios diagnósticos :ecografía abdominal, TAC con cte ev, donde evidencia imágenes de aspecto necròtico en cabeza,cuerpo y cola del pancreas, mas liquido peripancreatico compatibles con abscesos. Tratamiento quirúrgico con técnica de Open-Paking Se le ralizaron 23 procedimientos quirúrgicos que incluyeron colecistectomia,drenaje biliar, necrosectomìas, lavados peritoneales, yeyunostomia alimentaria etc.. control a los 2,4 y 6 meses desde el alta sin complicaciones. 2do. Caso : paciente de 28 años de sexo maculino, con cuadro de pancreatitis necrótizante luego de la intoxicación por organos fosforados( por intento de suicidio). Debuta a los 7 dias con sme compartimental, con neumoperitoneo,múltiples complicaciones, fallas multiorgánicas, IRA en dialisis, rabdomiolisis, abscesos múltiples en miembros Estudios diagnósticos : Rx simple de abdomen y torax, ecografías, TAC con cte ev donde evidencia neumoperitoneo e imágenes compatibles con necrosis pancreatica tratamiento quirúrgico con técnica de Open –Paking se le realizaron 14 lavados peritoneales, necrosectomías, yeyunostomia alimentaria se le dio el alta y enviado a centro de contrareferencia, sin complicaciones tardias pancreaticas

Los objetivos quirúrgicos y las dos técnicas mas usadas junto a los tratamientos percutáneos en las PAG necrotizantes son Necrosectomía con lavado cerrado continuo o técnica de Beger: Consiste en realizar el desbridamiento del tejido pancreático en un primer tiempo, con posterior lavado continuo postoperatorio (8-10 L/día) a través de drenajes quirúrgicos. Se usa en aquellos casos con tejido necrótico localizado alrededor del páncreas. Tiene menor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de hemorragia postoperatoria, y una mayor tasa de reintervenciones. Necrosectomía con re-laparotomía planificada o técnica de “open-packing”: Se realizan necrosectomías repetidas en un periodo de 48 horas o hasta la completa resolución de las áreas de necrosis y se produce tejido de granulación. Posteriormente se realiza lavado continuo. Se usa en aquellos casos con áreas necróticas diseminadas desde la raíz del mesocolon hasta las goteras paracólicas. Tiene una mayor incidencia de fístulas pancreáticas y/o intestinales y de hemorragias postoperatorias y una menor tasa de reintervenciones.

Objetivos de la cirugia. Retirada de detritus y exudado pancreático de espacio retroperitoneal y cavidad peritoneal. Extraer todo el tejido necrótico pancreático y peripancreático infectado. Preservar la mayor cantidad posible de parénquima pancreático sano. Evaluación postoperatoria de los detritus y exudados pancreáticos mediante estudios patológicos y bacteriológicos para Tto posterior

conclusiones Los resultados del tratamiento de la pancreatitis necrotizante se revelan mejores que hace algunos años; esto debido a una mejor atención en los equipos de trabajo multidiciplinarios que incluyen unidades de cuidados intensivos, adecuado soporte nutricional, uso racional de la esfinterotomía endoscópica, la administración racional de antibióticos de amplio espectro y la aplicación de una metodología de diagnóstico y tratamiento. La detección precoz de las complicaciones infecciosas y el empleo de la técnica operatoria adecuada han posibilitado, en gran medida, el logro de los resultados aquí presentados. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54: 1-9. [PDF 126 Kb]PDF Beger HG, Buchler M, Bittner R, et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998; 75: Beger HG. Operative management of necrotizing pancreatitis: necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac. Hepatogastroenterology 1999; 46: Nordback I, Paajanen H, Sand J. Prospective evaluation of a treatment protocol in patients with severe acute necrotizing pancreatitis. Eur J Surg 1997; 163: Buchler MW, Gloor B, Muller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232: Tsiotos GG, Luque de León E, Soreide JA, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Ann J Surg 1998; 175: Kalfarentzos FE, Kehagias J, Kakkos SK, et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation. Hepatogastroenterology 1999; 46: Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. Guidelines for the surgical management of acute pancratitis. Pancreatology 2002; 2: Mier J, Leon EL, Castillo, et al. Early versus late necrosectomy in severe acute pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: [PDF 80 Kb]PDF Beger HG. Operative management of necrotizing pancreatitis: necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac. Hepatogastroenterology 1999; 46: Nordback I, Paajanen H, Sand J. Prospective evaluation of a treatment protocol in patients with severe acute necrotizing pancreatitis. Eur J Surg 1997; 163: Bibliografía