UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA UNIDAD TEMÁTICA: AUTOINMUNIDAD

OBJETIVOS Diferenciar los conceptos de autorreconocimiento, autoinmunidad y enfermedad autoinmune Comprender los diversos factores que intervienen en el desarrollo de la autoinmunidad

6.4 Diagnóstico de las enfermedades autoinmunes CONTENIDOS 6.4 Diagnóstico de las enfermedades autoinmunes Métodos inmunológicos de detección de autoanticuerpos Marcadores serológicos en las enfermedades autoinmunes. ANA, ENA, anticuerpos anti DNA y otros.

Patología INTRODUCCIÓN. ¿Qué es una enfermedad autoinmune? Autoinmunidad Patología Debe existir una respuesta inmunitaria adaptativa frente a un antígeno propio. Linfocitos B. (autoanticuerpos) Linfocitos T autorreactivos

INTRODUCCIÓN II. - Los autoanticuerpos también se encuentran cuando la lesión tisular está causada por infecciones o traumatismos. Estimulación de autoanticuerpos Lesión tisular primaria Enfermedad autoinmune sistémica.

SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA AUTOINMUNE. - La solicitud de pruebas inmunológicas sin sospecha clínica no representa ninguna ayuda diagnóstica. - Los hallazgos de forma aislada son inespecíficos, sin embargo… … títulos elevados suelen relacionarse con EAIS.

LESIÓN AUTOINMUNE: Puntual. Ej.: autoanticuerpos específicos y células autoinmunes destruyen células β del páncreas  DMID Dirigida frente a un sistema de órganos Ej.: SNC en esclerosis múltiple Atacar múltiples sistemas Ej.: Lupus eritematoso sistémico (LES)

+ Anticuerpos nucleares y factor reumatoide (FR) moléculas de limpieza senescentes y debris FR: IgM anti IgG (principalmente multímeros) facilita la eliminación de inmunocomplejos vía sistema fagocítico mononuclear. + Anticuerpos naturales frente al colesterol recubren a moléculas de colesterol de baja y mediana densidad específicamente produciendo opsonización, son transferidas al hígado para ser catabolizados. LA AUTOINMUNIDAD PUEDE SER NO SÓLO NO NOCIVA SINO BENEFICIOSA. CUANDO ESTAS RESPUESTAS CAMBIAN EN CALIDAD Y EN CANTIDAD APARECEN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Técnicas de detección de auto-anticuerpos Los auto-anticuerpos son anticuerpos dirigidos contra antígenos del propio organismo. De los anticuerpos identificados, sólo algunos tienen importancia en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas: Los auto-anticuerpos reconocen: * Antígenos localizados en el núcleo : anticuerpos antinucleares * Antígenos del citoplasma o de las membranas celulares *Proteínas nucleares no histonas.

I F I (inmunofluorescencia Indirecta) : I F I (inmunofluorescencia Indirecta) : *Técnica de primera elección para detectar anticuerpos antinucleares (ANA). Cortes congelados de hígado o riñón de rata y/o monocapas de células tumorales. * Antígeno fijo sobre placa de vidrio se incuba con suero del paciente. * Se añade antiglobulina conjugada con fluoresceína para que permita visualizar la reacción. * Los diferentes factores reumatoides pueden detectarse mediante IFI sobre glóbulos rojos sensibilizados con IgG humana.

Ventajas y desventajas de la detección de ANA por IFI: Prueba selectiva muy sensible Las pruebas son superiores en título significativo en más del 95% de los pacientes con LES no tratado Un ANA repetidamente por este método descarta efectivamente el Dx. El ANA detecta los anticuerpos presentes contra todos los componentes nucleares y puede ser semicuantitativo usando títulos de dilución de suero. No es muy específica para el LES Después de haber determinado una dilución mínima, se ven respuestas positivas en un número significativo de casos patológicos distintos al LES, y en más del 10% de individuos sanos de edad avanzada. El suero de pacientes tratados con hidralacina y procainamida dará resultados positivos.

La tinción fluorescente de los cromosomas presenta 4 principales patrones de inmunofluorescencia del núcleo: Patrón homogéneo o difuso: El núcleo se tiñe de manera uniforme y sugiere la presencia de anticuerpos a DNA nuclear o histonas. Patrón periférico o anular : El núcleo se tiñe predominantemente en la periferia e indica la presencia de anticuerpos contra los complejos DNA nuclear-histonas. Se observa en LES Patrón moteado: Presenta numerosos puntos uniformes y pequeños de fluorescencia . Es un patrón inespecífico que se aprecia en LES y Artritis Reumatoide. Patrón nucleolar: Teñido intenso y homogéneo de los nucleolos, frecuentemente relacionado con fluorescencia homogénea débil del resto del núcleo. Relacionado con Esclerosis sistémica progresiva (ESP)

RIA (Radioinmunoanálisis) Para detectar anticuerpos anti-ADN Se basa en la capacidad del anticuerpo para unirse al antígeno marcado con un isótopo radioactivo. (nos permite cuantificar el anticuerpo unido) Se incuba ADN marcado con suero del paciente, se forman complejos ADN/anti-ADN Se precipitan con sulfato de amonio o propilenglicol

Útil para detectar factor reumatoide (FR), anticuerpo anti-ENA Aglutinación Útil para detectar factor reumatoide (FR), anticuerpo anti-ENA Se basa en la capacidad de los anticuerpos para aglutinar glóbulos rojos o partículas sintéticas recubiertas con antígeno. Prueba de Waaler-Rose * Se basa en la capacidad del factor reumatoide (IgM) para aglutinar eritrocitos de carnero sensibilizados con IgG de conejo dirigido contra eritrocitos de carnero. * Menor sensibilidad

Prueba del látex (Singer-plotz) Sustitución de eritrocitos de carnero por partículas de látex recubiertas por IgG humana purificada. Más sensible pero menos específica que Waaler-Rose Precipitación en gel (inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis) Técnica más usada para detectar anticuerpos anti- ENA Detecta FR después de inmunoabsorción del suero con IgG solubilizado con IgG agregado Se basa en enfrentar al antígeno y suero del enfermo dentro de pozos con gel de agarosa Difunden libremente a través del gel. Al concentrarse forman un precipitado monoespecífico.

Técnica más sensible, detecta menor cantidad de anticuerpos ELISA Técnica más sensible, detecta menor cantidad de anticuerpos Útil para estudiar cualquiera de los anticuerpos antinucleares Se fija el antígeno a placas de poliestireno, incubándolo primero con suero del paciente. Después se incuba con anti-IgG humana marcada con una enzima. Se añade cromógeno y el sustrato enzimático Se cuantifica con espectrofotómetro. Nefelometría láser: Detecta y cuantifica FR (IgM) según su coeficiente de dispersión.

ANTICUERPOS ANTICENTRÓMERO POR ELISA NEGATIVO < 3U/mL DUDOSO 3-8 U/mL POSITIVO > 8U/mL

INMUNOFLUORESCENCIA En células Hep-2 con anticuerpo anticentrómero Se observa características de ACA Células moteadas en interfase Parejas de puntos en cromátides hermanas que se aparean en metafase

IFA ELISA VENTAJAS VENTAJAS Alta sensibilidad Ensayos relativamente baratos DESVENTAJAS Interpretación subjetiva y dependiente de la experiencia del observador Fluorescencia no específica puede confundir resultados Requiere de un microscopio de fluorescencia para su interpretación VENTAJAS La ensayo puede ser automatizado Es cuantitativa

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO TIROIDITIS DE HASHIMOTO Acs anti-tiroglobulina = hipotiroidismo Método :Reacción de aglutinación RIA ELISA

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO MIASTENIA GRAVIS Acs anti- receptores de Acetil Colina =debilidad muscular (falta de estímulo) Método:RIA

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO ANEMIA PERNICIOSA Acs-anti FI necesario para la absorción de la Vit B12 Método: Elisa.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE Acs anti-GR = Método Hemaglutinación Prueba de Coombs Anti-IgG (suero de coombs)

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO Artritis Reumatoide =Inflamación de la sinovia , destrucción del cartílago articular y erosión de hueso. Acs anti- IgG (FR) Método Aglutinación látex Hemaglutinación de Waller-Rose.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO Lupus Eritematoso Sistémico Células LE 1948 ANA difuso DNA nativo ANA periférico DNA histonas Lupus activo ANA moteado RNP ANA nucleolar RNA ANA (Crithidia DNA ds Actividad de LE.

SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA AUTOINMUNE.

SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA AUTOINMUNE. - Dos grandes grupos clínicos: - Conectivopatías. - Vasculitis. Importancia: - La gran mayoría de los autoanticuerpos se relacionan con las primeras. - Sólo los ANCA poseen valor para el diagnóstico de las vasculitis.

SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA AUTOINMUNE. EAI?

AUTOANTICUERPOS MÁS COMUNES EN LAS EAIS.

- Su detección se realiza mediante IFI. AUTOANTICUERPOS MÁS COMUNES EN LAS EAIS. ANA - Su detección se realiza mediante IFI. - En la actualidad valor orientativo. - Los distintos patrones de IF sugieren entidades diferentes: - Bajo esta determinación se engloba un elevado número de AC con distintas especificidades.

- Homogéneo: LES, LIF, hepatitis crónica activa. - Periférico: generalmente debido a anti-DNA, asociado a LES - Moteado: distintas enfermedades autoinmunes - Nucleolar: se observa con frecuencia con esclerosis sistémica.

ANA: -Antihistona. -Anti-DNA -Anti-ENA (Ro, La, RNP, Sm, Scl-70) -Anticentrómero

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Anticuerpos anti-DNA: 2 tipos. - Anti-DNA de doble cadena. - Anti-DNA de cadena simple. *Valores elevados es altamente específico de LES (prevalencia del 40%). *Es un marcador de potencial gravedad y correlación con exacerbación clínica. *Inespecíficos, presente en otras EAIS además de LES.

ANTICUERPOS FRENTE A PROTEÍNAS EXTRAÍBLES DEL NÚCLEO. - Sólo se justifica su determinación cuando los síntomas orienten a una conectivopatía específica (ENA).

- Anticuerpos anti-Ro (SS-A): Anti-ENA. - Anticuerpos anti-Ro (SS-A): - Anticuerpos anti-La (SS-B): -Anticuerpos anti-Sm: - Anticuerpos antirribonucleoproteína (anti-RNP): Síndrome de Sjögren primario y secundario y en orden de frecuencia en LES sobre todo con ANA negativo. Raro en EAIS sin SS asociado. También se puede dar en madres de recién nacidos con LE neonatal y lupus cutáneo subagudo. Generalmente aparecen en pacientes con anti-Ro (50% SS1º y 10% LES). Su positividad orienta hacia dx de SS 1º o asociado a LES. Prácticamente patognomónico de LES. Sólo presentes en el 20%. Criterio serológico para Enfermedad mixta del tejido conjuntivo. En el 25% de los pacientes con lupus. También esclerodermia, SS y polimiositis.

Anti-ENA II y otros anticuerpos antinucleares. -Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70): -Otros anticuerpos: - Anticuerpos anticentrómero: Prácticamente específicos de la esclerosis sistémica (40%), st aquellos con afectación cutánea más difusa y más riesgo de fibrosis pulmonar. Útil en dx y pronóstico de los pacientes con fenómeno de Raynaud aislado (desarrollo posterior de esclerodermia. - Anti-Jo-1: polimiositis con enfermedad pulmonar in tersticial y predominio de artritis en manos (20-40%). - Anti-Mi-2: relacionada con dermatomiositis clásica. -Anti-PM/Scl: síndrome de solapamiento dermatomiositis-esclerodermia. -Pacientes con esclerodermia. -Marcador específico (80%) de Síndrome CREST. -Su detección en estudio de paciente con Raynaud o sospecha de esclerodermia de valor pronóstico y diagnóstico.

FACTOR REUMATOIDE. -Solicitud indicada en toda artritis de curso subagudo o crónico. -Titulos elevados + cuadro compatible = Artritis reumatoide. -Puede encontrarse elevado en otras conectivopatías. -En títulos bajos se eleva en: -Infecciones agudas. -Procesos que conlleven una hipergammaglobulinemia. -Lo habitual es que sólo se determinen los isotipos IgM (su negatividad no excluye la presencia de positividad para isotipos IgA e IgG

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS -Anticuerpos antiproteínas que se unen a fosfolípidos. -Fenómenos trombóticos, abortos, muertes fetales, trombocitopenia, anemia hemolítica y lesiones valvulares.

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA NEUTRÓFILO. -Dos patrones de IFI: ANCA-c (citoplasmático), ANCA-p (perinucleolar). Indicaciones de determinación: A)Glomerulonefritis idiopáticas necrosantes y/o rápidamente progresivas. B)Sospecha de vasculitis con expresión renal predominante. C)Hemorragia pulmonar idiopática. D)Sospecha de vasculitis con afectación pulmonar predominante.

ESTUDIO INMUNOLÓGICO BÁSICO.

bibliografia Inmunología Celular y Molecular. Abbas – Litchman- Pillai. 7ma Edición. Año 2012. Elsevier- Saunders. Introducción a la Inmunología Humana. Fainboim y Geffner. 6ta Edición. Año 2011. Editorial Médica Panamericana. Immunobiology: Janeway´s immunobiology. Murphy K., Travers P, Walport M. 7th edition. Año 2007. Garland Science Publisher (en inglés). Roitt Inmunología - Fundamentos. 12º Ed. Año 2012. Editorial Médica Panamericana.