INTOXICACION POR METANOL CH3OH. DR. ERNESTO DOLORES ORDAZ MEDICINA DEL TRABAJO

“ El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se piensa en ellas”

OBJETIVO: Conocer el grave riesgo que implica para la salud, la exposición a esta sustancia por el gran número de muertes y daños neurológicos irreparables que puede causar.

PROPIEDADES Entre los nombres comunes del metanol se incluyen: alcohol metílico, hidrato metílico, espíritu de madera, espíritu de alcohol e hidróxido metílico. Liquido incoloro, volátil a temperatura ambiente, inflamable, polar, neutro. Por si mismo inofensivo: efecto toxico por sus metabolitos Información técnica para el manejo seguro de metanol; methanex corporation

USOS Solventes, removedores de pintura, soluciones de limpieza, colorantes, resinas, adhesivos, productos de impermeabilización, cristales inastillables y productos fotográficos, limpiaparabrisas, anticongelantes. Bebidas adulteradas. Información técnica para el manejo seguro de metanol; methanex corporation

EXPOSICION Industrial : Vapores TLV-TWA= 200 ppm. TLV –STEL 250 ppm Accidental Alcoholismo Toxicología laboral Vigilancia de los trabajadores: Nelson F. Albiano. Capitulo 3 pag:125-129

EXPOSICION Ejemplo: 1,000 ppm produce síntomas como irritación de los ojos y de las membranas mucosas. 5,000 ppm resultarán en un estado de estupor o aletargamiento. 50,000 ppm dará lugar a la narcosis (inconsciencia profunda) por una o dos horas, probablemente dando por resultado la muerte. Metabolitos de eliminación muy lenta = efecto tóxico acumulativo.

Vías de absorción Digestiva Dérmica Inhalación de vapores

Toxicocinetica y Toxicodinamia METANOL ALCOHOL DESHIDROGENASA FORMALDEHIDO ALDEHIDO DESHIDROGENASA ACIDO FÓRMICO Oxidación dependiente del folato Anhídrido carbónico H2O

Toxicocinetica y Toxicodinamia No se une a proteínas. Vida media de hasta 52 horas. Se metaboliza entre el 75-85% en hígado, 10-20% se excreta sin cambios por pulmones y 3 % por vía renal.

CUADRO CLINICO DE INTOXICACION Sintomatología = 40 minutos a 72 horas. (X= 12-24 hrs) Cefalea precoz tipo pulsante, gastritis, embriaguez, ataxia, nauseas, vómito, dolor abdominal > 30 hrs. Acidosis metabólica severa, deterioro visual o alteraciones visuales: visión borrosa, fosfenos, escotomas, colores alrededor de los objetos, diplopía =ceguera Midriasis precoz y no reactiva = signo de mal pronóstico pérdida irreversible de la función visual. Disnea, taquipnea, respiración de kusmaull. Convulsiones, coma = muerte

DIAGNOSTICO Clínico basado en la alta sospecha de exposición. Cefalea. Visión borrosa o ceguera Ataxia o embriaguez

DIAGNOSTICO Metanol en sangre = >20 mg/dl. Electrolitos séricos Gasometría arterial para corrección del pH. BUN, creatinina. Pruebas de función hepática completa. Niveles séricos de ácido fórmico

Hallazgos anatomopatológicos Edema e hiperemia papilar Desmielinización y atrofia del nervio óptico Necrosis pancreática e infiltración grasa del hígado y riñones. Edema cerebral, hemorragias subaracnoidea, necrosis putaminal bilateral, lesión cortical cerebelosa, hemorragia parenquimatosa en lóbulo parietal, temporal u occipital. bilateral * *Intracraneal hemorrhage associated with methanol intoxication. The mount sinai Journal of medicine Vol. 73 No. 8 December 2006

Tratamiento ABC: vía aérea permeable y ventilación Control de temperatura, tensión arterial y pulso Oxigenoterapia Vendaje ocular precoz Iniciar líquidos IV expansores 15 cc / hora. Iniciar vasopresores si hay hipotensión Tratamiento del coma y convulsiones. Tratamiento de la acidosis metabólica.

Tratamiento Antídoto = etanol. (tiene afinidad por la alcohol deshidrogenasa de 10 a 20 veces superior al metanol ) Intravenoso: etanol al 96 % Dosis de carga 1 ml etanol absoluto / kg de peso durante 15- 30 minutos (dilución al 10 % en sol. Gluc. al 5 % ) Dosis de mantenimiento: 0.16 ml/kg / hora durante 72 hrs.

Tratamiento Ejemplo: paciente de 70 kg. Carga : (1ml/kg) 70 ml de alcohol al 96 % + 630 ml de S.G. 5% =700 ml para 15-30 min. Mantenimiento: (0.16ml/Kg/hr) 11.2 ml/hora de etanol diluido en 110 ml de SG al 5% para pasar 112 ml por hora durante mínimo 72 horas.

Tratamiento Etanol vía oral: Whisky o Vodka (etanol al 40%) Solución de etanol al 20%. 2.5 ml de whisky equivale a 1 ml de etanol al 100% . Carga: 2.5 ml Whisky/Kg + misma cantidad de jugo de uva/ SNG/ una hora. Mantenimiento: 0.16 ml/kg /hora + misma cantidad de jugo/SNG/hora por 72 horas.

Tratamiento Ejemplo: paciente de 70 kg. Carga : (2.5ml whisky/kg) 175 ml whisky + 175 ml de jugo de uva/SNG/1 hora. Mantenimiento: (0.16ml/Kg/hr) 28 ml de whisky + 28 ml de jugo/SNG/hora por mínimo 72 horas. Hasta lograr niveles de metanol menores de 20 mg/dl.

Tratamiento Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas Tiamina 100 mg IV cada 8 horas durante el tratamiento IV y 300 mg/día VO por 10 días más. Ácido fólico: 50 mg IV cada 4 horas por 6 dosis diluido en SG 5%. Convulsiones diacepam dosis respuesta Neuritis óptica: Dexametazona 8 mg IV cada 8 horas. Edema cerebral = Manitol 1gr/Kg DU + 16 mg dexametasona IV DI seguido de 4 mg cada 6 horas.

Tratamiento Control estricto de líquidos. SNG y foley. Alcoholemia cada 6 horas. (etanol 100-150 mg/100 ml ó 1- 1.5mg/ml) Electrolitos séricos una vez al día. BHC, BUN, urea, creatinina, pruebas de función hepática cada 24 horas. Vigilar estado mental.

Tratamiento Hemodiálisis: Niveles séricos de metanol > 50 mg/dl. Acidosis metabólica severa sin respuesta al tratamiento Falla renal. Pobre respuesta al tratamiento con etanol.

Pronóstico Secuelas irreversibles: ceguera, lesiones neurológicas, muerte.

Caso clínico

Caso clínico Paciente de 44 años al estar laborando en la fabrica de alcohol destapando unas válvulas al parecer olio algún vapor y refiere haberse sentido mal, fue llevado a la clínica en ese momento con cefalea intensa parietal, vértigo y fotofobia. Dx: vértigo paroxístico benigno, cefalea crónica agudizada, descartar inhalación de tóxico. Se mantiene en observación y se envía a nivel superior de atención medica. (atendido en primer y segundo nivel de atención)

Caso clínico Solicitud de TAC cráneo: Paciente de 44 años se encontraba laborando manipulando válvulas de alcohol metílico y al parecer presento fuga, refiere sentir olor extraño, inmediatamente presenta mareo, vértigo así como malestar general, inicia con cefalea intensa a nivel parietal izquierdo con vómito de contenido gástrico con deshidratación importante. Persiste cefalea intensa parietal se agrega deterioro neurológico caracterizado por presencia de agitación psicomotriz, inquietud, ansiedad, etc. Se agrega al cuadro disnea y mal manejo de secreciones bronquiales. “Se ignora al tipo de agente al que estuvo expuesto al parecer metanol pero no esta comprobado” Existe sospecha de lesión neurológica por la exposición agente desconocido probablemente se esta gestando proceso de mielinolisis central pontina.

Caso clínico Neurocirugía: TAC de cráneo: imágenes heterogéneas en cerebelo hipodensos alternado con hiperdensas y una zona ligeramente hiperdensa en la tienda del cerebelo, que sugiere hemorragia subaracnoidea, el paciente ha comenzado a tener diplopía, hay imágenes antiguas de cisticercosis calcificados y hay dilatación de las astas temporales de los ventrículos laterales que siguieren la posibilidad de inicio de hidrocefalia. Tratamiento: metilprednisolona 500 mg IV cada 12 hrs.

Caso Clínico Dx: Lesión ocupante intracraneal desc. Astrocitoma Continua con deterioro neurológico. Valoración : UCI Neurológico en estado de coma Cardiovascular: hipotensión por hipovolemia ya que recibió manitol cada 4 horas. Respiratorio orointubado, atelectasia izquierda. No se acepta ingreso a UCI.

Caso clínico El paciente fallece 26 días después de su ingreso. Dx de ingreso: Neoplasia cerebelosa Vs infarto cerebeloso, exposición a alcohol metílico. Dx de egreso: Infarto cerebeloso + hidrocefalia + síndrome de hipertensión endocraneana + exposición a alcohol metílico Comentario final= “Ante lo súbito de inicio del cuadro tenemos que pensar clínicamente que se ha tratado de un infarto cerebeloso”

Caso clínico Acta de defunción: a ) Síndrome de hipertensión endocraneal 24 horas b ) Hidrocefalia 24 horas c ) Infarto cerebeloso 29 días d ) Exposición intoxicación por alcohol metílico 29 días

“ El fracaso en el diagnóstico de las intoxicaciones se debe a que no se piensa en ellas”

“Que la ignorancia no sea la justificación de nuestros errores sino el aliciente para la constante búsqueda del conocimiento” Dr. Ernesto Dolores Ordaz

Gracias por su atención Que tengan un grandioso día.