¡VEO BORROSO Y NO HE BEBIDO! Sánchez Prieto MD¹, García Alfaro JM¹, Juan Ruiz, E²; Fuentes Pardo M²; López Moragón, FJ¹; Matarín Requena,Iban³ ¹Residente.

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1 ¡VEO BORROSO Y NO HE BEBIDO! Sánchez Prieto MD¹, García Alfaro JM¹, Juan Ruiz, E²; Fuentes Pardo M²; López Moragón, FJ¹; Matarín Requena,Iban³ ¹Residente MFYC Centro de Salud de San Diego. ²Residente MFYC Centro de salud de la Viña. ³ Joven médico de Familia Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias. Región de Murcia. El metanol, también conocido como alcohol metílico (CH3OH), es una sustancia de uso en laboratorios, industria e incluso el propio hogar. Solventes, anticongelante de coches, limpiaparabrisas, lacas, pinturas, barnices, esmaltes, líquidos de fotografía o aditivo de gasolina. Fuente de calor o alcohol de quemar o alcohol de madera(quemadores y estufas).Uso fraudulento de este como sustituto del etanol en bebidas alcohólicas fabricadas de manera clandestina. La intoxicación tiene una mortalidad muy alta. Ocurre por inhalación, vía subcutánea e ingestión. Una semana después de su ingestión puede seguir en el LCR a mayores concentraciones que en plasma. No se une a proteínas, por lo que es DIALIZABLE.Está relacionada con nivel de ácido fórmico y de Anión Gap. Mujer de 41 años que acude al servicio de urgencias por referir malestar general. AM: Alcoholismo crónico en tratamiento de deshabituación, intoxicación por monóxido de carbono hace un mes. EA :Comienza hace 24 horas con un cuadro de sensación subjetiva de intoxicación, presentando a su ingreso en el servicio de urgencias síntomas de visión borrosa y malestar general. EVOLUCION: Horas más tarde sufre episodio brusco de agitación, bradicardia a 40 lpm, coma( glasgow 3) y parada respiratoria. Durante la ventilación con ambú previa a la intubación presenta dos episodios de convulsiones tónico-clónicas limitados a musculatura craneofacial. Es ingresada en UCI Tras realizar pruebas complementarias … ¿QUÉ NOS LLAMA LA ATENCION? Gasometría arterial de nuestra paciente: PO2 PH PCO2 HCO3 137 6.97 10mmHg 2.2mEq/l ¿ Hemos calculado su anión Gap? AG= ( Na + K)- ( Cl + HCO3)= ( 143 + 4.5) – ( 109 +2.2) = 36.3 meq/l VALORES NORMALES MENOR DE 16 ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP AUMENTADO DESCARTAMOS… 1.Cetoacidosis diabética: GLUCEMIA NORMAL( 141 mg/dl ) 2. Rabdomiolisis: Enzimas musculares fueron normales ( CK 134mg/dl, LDH 896mg/dl, GOT 26 mg/dl) 3. Insuficiencia renal: por presentar cifras de Urea y Creatinina dentro de la normalidad POSIBLES DIAGNOSTICOS… 1.Cetoacidosis láctica. 2. Cetoacidosis enólica. 3. Intoxicación por sustancias(etilenglicol y metanol) Osmolaridad Medida en el laboratorio = 364 mOsm/l Osmolaridad calculada= 333 mOsm/l Hiato osmolar = 364 – 333 = 31 mOsm/l ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP E HIATO OSMOLAR ELEVADOS INTOXICACION AGUDA POR METANOL DIAGNOSTICO DE SOSPECHA CLINICA + ACIDOSIS + ANION GAP MUY ELEVADO Estado de embriaguez ( similar a la intoxicación etílica ) Manifestación temprana. Convulsiones. Coma. Edema cerebral Disminución de la agudeza visual Visión borrosa ( nieve ) Fotofobia, Pupilas dilatadas, Pérdida del reflejo fotomotor, Edema retiniano, Hiperemia del disco óptico CEGUERA IRREVERSIBLE (por atrofia del nervio óptico) DIAGNOSTICO DE CERTEZA Determinar metabolitos del metanol en plasma. Técnica no disponible en la mayoría de los hospitales españoles, --- Clínico de Barcelona. --- Río Hortega de Valladolid (Dr. Dueñas Laita) ---Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia(pendiente) * Hospitales donde se determina MEDIDAS GENERALES 1.LAVADO GASTRICO - Dentro de 1-2 horas postingestión. - Carbón activado y catárticos son ineficaces y no deben administrarse 2.ALCALINIZACION - Bicarbonato sódico 1 M - Perfusión cuando HCO3 es menor de 18 mEq/l - Hasta que el PH sea mayor de 7.3 3. Evitar edema cerebral - RESTRICCION HIDROSALINA, ELEVAR CABECERA CAMA 45º) - Aconseja administrar FOLINATO CALCICO. PREVENIR LESION OCULAR. TRATAMIENTO ANTIDOTICO ETANOL 1.DOSIS ATAQUE: 1ml de alcohol etílico absoluto por Kg peso. Si es i.v a pasar en 15-60 min. Diluir alcohol 99-100% pureza ( oral con agua, i.v con SG al 5%) 2.DOSIS MANTENIMIENTO (en perfusión continua): Dueñas 0.16 ml/kg/h, Reunión de Consenso Barcelona 10/10/2006 ( no alcohólicos 0.1ml/kg/h; alcohólicos crónicos 0.2ml/kg/h ) Mantener la perfusión hasta que metanol sea menor de 20mg/100ml o PH mayor 7.30 sin ayuda de HCO3 HEMODIALISIS SI REUNE CRITERIOS CLINICOS O BIOLOGICOS DE GRAVEDAD no esperar a conocer niveles de metanol. HEMODIALIZAR hasta PH mayor 7.30 sin ayuda de HCO3 La tratamos como una intoxicación por metanol, resultando el cuadro refractario al tratamiento con bicarbonato y hemodiálisis, falleciendo horas más tarde. El patrón clásico de intoxicación por metanol, incluye depresión del SNC, nauseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, visión borrosa hasta ceguera, depresión respiratoria y finalmente fallecimiento. Su manifestación temprana es un estado de embriaguez igual a la intoxicación etílica. El diagnóstico se sospecha con la clínica junto con una acidosis metabólica severa con anión Gap aumentado, refractaria al tratamiento, e hiato Osmolar elevado. El nivel de metanol en sangre da el de certeza. El tratamiento consiste en el soporte vital del paciente, la depuración extrarrenal del tóxico y la administración del antídoto, Etanol. Es preferible una excesiva toma de precauciones a lamentarnos por inhibición terapeútica. A. Dueñas Laita. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados críticos.1ª.ed.España:Masson;2005.10:95-100;116:304-309;84:252-255Nogué S, Marruecos L. Guía clínica para el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del Fomepizol. Reunión de Consenso de Barcelona.2006Luis Jimenez Murillo, F. Javier Montero Pérez. Medicina de Urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª.ed.España:Elsevier; 2009.76:516-520