CONTRIBUCIONES DEL USUARIO AL SISTEMA DE SALUD

Cuando una persona requiere atención médica debe saber que dicha atención genera costos:

Generado a beneficiarios del Régimen Contributivo. COPAGO Generado a beneficiarios del Régimen Contributivo. Aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado.

Finalidad del Copago Regular la utilización de los servicios . Ayudar a financiar el sistema.

QUIEN LO COBRA? La ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS), pero lo recauda la INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD (IPS).

COMO SE CALCULA? Según la Comisión de Regulación en Salud (CRES) : Menos de 2 SMLMV : 11.50%. Entre 2 – 5 SMLMV : 17.30%. Más de 5 SMLMV : 23.00%

Los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS por hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes: Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2 Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.  2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.  3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.  5. Reemplazos articulares.  6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.  7. Manejo del trauma mayor.  8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.  9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.  10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.  11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. La atención inicial de urgencias. Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS.  

EN EL REGIMEN SUBSIDIADO: Todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población : Niños durante el primer año de vida. Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad). Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como:

Población infantil abandonada mayor de un año Población indigente Población en condiciones de desplazamiento forzado Población indígena Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN) Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social. Población rural migratoria

Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios: Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES- ( descritos anteriormente).

CUOTAS DE RECUPERACION Según el acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud, se calcula de acuerdo al nivel del SISBEN al que pertenezca. NIVEL I : Excento de Pago. Ley 1122 de 2007.

: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente: Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación. Nivel 2 : 10%. Nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán . La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.

CUOTA MODERADORA Solo se cobra a quienes pertenecen al Régimen Contributivo. Cotizantes y Beneficiarios.

OBJETO Regular la utilización del servicio de salud. Estimular el buen uso del servicio. Promueve en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

COMO SE CALCULA EL VALOR? Según la Comisión de Regulación en salud (CRES): Menor a 2 SMLMV : RANGO 1 : $ 2.400 Entre 2 y 5 SMLMV : RANGO 2: $ 9.500 Mayor de 5 SMLMV : RANGO 3: $ 24.900

Cuota moderadora en el regimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios. (POS) :Consulta externa médica, odontológica,. Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros. Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

QUE TENER EN CUENTA AL SER ATENDIDO EN UN CENTRO DE SALUD? Atención inicial de urgencias: Cualquier IPS. Debe brindar la atención necesaria . Estabilizar al paciente. Remitir al centro asistencial requerido según la red de la EPS. Posterior cobro al ente correspondiente.