Generalidades POS 2014.

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1 Generalidades POS 2014

2 ¿Qué es el POS? Es el plan de beneficios definido
por la Ley 100 de 1993 que incluye: Cobertura de atención médica Cobertura de atención odontológica Beneficios económicos Exclusiones EPS SURA

3 POS POS Cobertura de atencion odontologica 1. Prevencion
2. Tratamiento Beneficios economicos 1. Incapacidades 2. Licencias de Maternidad 3. Licencias de paternidad 4. Transcripciones de formulas Programas de promocion y prevencion 1. Vacunas 2. Programas de control prenatal 3. Programa de crecimiento y desarrollo 4. Prevencion del cancer 5. Programa de control cardiovascular 6. Programas de control de la 7.hipertension, diabetes, dislipidemia Cobertura de atencion medica 1. Medico General 2. Medico Especialista o atención prioritaria 3. Media complejidad u hospitalización (Habitacion compartida) 4. Alta complejidad o enfermedad catastrófica 5.Atencion del parto 6 Examenes de laboratorio 7. Urgencias 8. Medicamentos 9. Salud en casa .

4 Coberturas de atención médica
Atención de consulta con médico general y especialista Atención médica no programada o sin cita previa Atención de urgencias Hospitalización y cirugía Unidad de cuidados intensivos Atención de enfermedades catastróficas Atención de parto y recién nacido Exámenes de laboratorio clínico y ayudas diagnósticas Medicamentos en presentación genérica Programas de promoción y prevención Vacunación Tratamiento para enfermedades congénitas

5 Coberturas de atención odontológica
El POS ofrece procedimientos orientados a la prevención y tratamiento para eventos de salud oral. Prevención: Se encuentran actividades como control de placa, aplicación de flúor y limpieza oral. Tratamientos: Eliminación de cálculo, tratamiento de nervio, limpieza profunda, calzas, radiografías, extracciones, entre otros.

6 Beneficios económicos
Son reconocimientos económicos que hace el sistema a sus afiliados cotizantes, dentro de los cuales están: Incapacidades Se entiende por incapacidad el estado de inhabilidad física o mental de un individuo que le impide desempeñar temporalmente su profesión u oficio habitual. La incapacidad debe ser autorizada por el médico u odontólogo y se puede generar por: enfermedad general, accidente de trabajo o enfermedad profesional.

7 Beneficios económicos
Licencias de Maternidad (14 semanas - 98 Dias) Es el tiempo reconocido por las normas legales a la mujer cotizante que llega al término de su embarazo. Este tiempo se otorga con el fin de que sea atendido su parto, pueda recuperarse y proporcionar los cuidados que requiere el recién nacido. Licencias de Paternidad (8 dias hábiles) Es el tiempo reconocido al padre cotizante al Sistema General de Seguridad Social, por el nacimiento de sus hijos con la cónyuge o compañera permanente.

8 Causales de no pago Incapacidades en las cuales no se haya cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa Incapacidades generadas después de: Retiro laboral reportado a la EPS. Haberse hecho efectivo el traslado a otra EPS. Incapacidades generadas a usuarios afiliados en calidad de: Pensionados. Beneficiarios no cotizantes. Cotización inferior al Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. Empleador en mora durante la incapacidad, licencia de maternidad o licencia de paternidad. Incapacidades presentadas fuera de plazo. Licencias de maternidad en las que la usuaria no cumpla con las cotizaciones al S.G.S.S.S. En .

9 Exclusiones Son todas aquellas actividades, procedimientos o intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, como la cirugía estética con fines de embellecimiento. CTC Se considera de autorización, por medio del Comité Técnico Científico (CTC,) aquellos procedimientos o medicamentos que sin estar incluidos en el POS o categorizarse como excluidos se evidencia que al realizar estas se mejora la calidad de vida y se impacta en el estado de salud del paciente.

10 Plataforma Regionales
Como opera el POS Cita Médica Cita Especialista Ayudas Diagnosticas IPS Medico de familia Autorizaciones Prevencion Incapacidades Plataforma Regionales Urgencias Transcripciones

11 Proceso de afiliación Sistema Contributivo Traslado Afiliado
Con suspension Continuo Afiliado Nuevo EPS SURA EPS 1 Sistema Contributivo EPS 2 Reingreso

12 Entrega del formulario Registrar formulario en módulo de trazabilidad
Proceso de afiliación Bases de datos: SIAM Y FOSYGA Nuevo Diligenciar el formulario y conseguir anexos Entrega del formulario Oficina regional EPS Reingreso Validar el estado del Afiliado Traslado Registrar formulario en módulo de trazabilidad ASESOR Se puede gestionar la devolución ? Enviar formulario a oficina de EPS Se devuelve al asesor y se informa al cliente NO Deseo de afiliarse a EPS SURA Está la información correcta ? FIN EPS Gestiona devolución NO SI INICIO Cliente Ingresar afiliado al sistema Enviar a Enlace Operativo SI

13 ¿Quiénes pueden afiliarse al POS?
“A este régimen pertenecen: trabajadores dependientes, servidores públicos, pensionados, aprendices, trabajadores independientes con capacidad de pago y las madres comunitarias”. Régimen Contributivo: Además es importante tener en cuenta otra condición: Tanto la persona que se quiere afiliar como sus beneficiarios deben estar ubicados en zonas del país en las cuales la Compañía tenga cobertura, es decir, donde se cuente con IPS adscritas a EPS SURA.

14 Cobertura geográfica Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Cartagena, Pereira, Manizales, Armenia y Bucaramanga. Oficia Central

15 ¿Quiénes pueden afiliarse al POS?
Son aquellas personas que aportan mensualmente un porcentaje de sus ingresos para recibir servicios de salud. De acuerdo con la Ley, ellos pueden incluir a quienes conforman su grupo familiar, dependiendo del estado civil del cotizante, de la siguiente forma: Afiliados Cotizantes Los padres que dependan económicamente Hijos entre 18 y 25 años que estudien, y dependan económicamente Cotizantes Solteros Hijos menores de 18 años que no perciben ningún ingreso. Hijos de cualquier edad con incapacidad y dependencia económica

16 ¿Quiénes pueden afiliarse al POS?
Conyugé ó compañero permanente Hijos entre 18 y 25 años que estudien, y dependan económicamente Cotizantes Casados ó con Compañero Hijos menores de 18 años que no perciben ningún ingreso. Hijos de cualquier edad con incapacidad y dependencia económica Familiares hasta tercer grado de consanguinidad, podrán ser: padres, hijos, hermanos, abuelos, bisabuelos, bisnietos, nietos, sobrinos y tíos, que demuestren dependencia económica del cotizante. Para ello deberán pagar un valor llamado UPC adicional. Otros

17 ¿Cómo se financia el POS?
Trabajadores Pago 8.5% lo asume el empleador y el 4% el empleado Dependientes 12, 5% de los ingresos Afiliación Cancelan directamente el 12.5% Independientes Estas cotizaciones se conocen como recaudo que se distribuye entre el FOSYGA y la EPS, donde el valor que corresponde a esta última es la unidad de pago por capitación, llamada UPC.

18 ¿Cómo se financia el POS?
UPC Compara Si la suma cotizada es menor, la EPS procede a hacer el cobro al FOSYGA Valor fijo por persona que el Sistema le reconoce a las EPS para garantizar la prestación Valor cotizado por el afiliado Valor de la UPC reconocido En caso contrario le gira la diferencia a esta misma entidad Edad Sexo El proceso mediante el cual se distribuye el dinero recaudado entre el FOSYGA y la EPS se llama COMPENSACIÓN. Zona geográfica

19 ¿Cómo se financia el POS?
FOSYGA EPS 12,5% EPS 12,5% 8,5% 4% 4% 8,5% EPS Caso 1: Salario $1´ Cotiza $ No tiene beneficiarios FOSYGA devuelve a la EPS 1 UPC: $49.500 Superavit: ~$75.500 Asume el riesgo Caso 2: Salario $1´ Cotiza $ Tiene 9 beneficiarios FOSYGA devuelve a la EPS 9 UPC: $ Déficit: ~$ No exclusiones Sin preexistencias Prima fija Gestión del riesgo Gestión de recursos

20 Cuotas moderadoras A B C GRUPO INGRESOS NIVEL DE INGRESOS VALOR
Son aportes en dinero que hacen tanto los cotizantes como los beneficiarios, que tienen por objeto regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definió tres grupos de afiliados POS: A, B y C, adicionalmente el acuerdo 260 de 2004 estructuró los cobros dependiendo del nivel de ingresos del cotizante de la siguiente forma: GRUPO INGRESOS NIVEL DE INGRESOS VALOR A Cotizantes con ingresos inferiores a 2 SMLMV $ 2,400 B Cotizantes con ingresos entre 2 y 5 SMLMV $ 9,500 C Cotizantes con ingresos superiores a 5 SMLMV $ 24,900

21 Cuotas moderadoras Servicios sujetos a cuota moderadora
Consulta externa médica, odontológica y paramédica Exámenes de laboratorio clínico Servicios sujetos a cuota moderadora Medicamentos ambulatorios Atención médica no programada Consulta médico especialista Atención en el servicio de urgencias

22 Copagos Son los aportes en dinero que hacen sólo los beneficiarios. Corresponden a un porcentaje del valor del servicio solicitado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema. Se aplican en todos los servicios del POS excepto: Servicios de promoción y prevención Programa de control en atención Materno Infantil Programa de control en atención de las enfermedades transmisibles Tratamiento de enfermedades catastróficas o de alto costo Atención inicial de urgencia Servicios sujetos a cuotas moderadoras

23 VALOR LÍIMITE POR EVENTO
Copagos COPAGOS Los copagos se aplican especialmente en caso de hospitalización, cirugía, tratamiento odontológico y exámenes de diagnóstico especializados. GRUPO INGRESOS % POR EVENTO VALOR LÍIMITE POR EVENTO VALOR LÍMITE POR AÑO A 28.7% SMLMV * $176,792 57.5% SMLMV * $354,200 11.5% 115% SMLMV * $708,400 230% SMLMV * $1,416,800 B 17.3% 230% SMLMV * $1,416,800 460% SMLMV * $2,833,600 C 23%

24 Nuevo en el Régimen Contributivo
Derecho a la prestación del Servicio Cuando un cotizante se afilia por primera vez a EPS SURA puede encontrarse en dos situaciones: Nuevo en el Régimen Contributivo Las personas que nunca han estado afiliadas al Régimen Contributivo a través de una EPS. Aquellas personas que deseen afiliarse al Sistema después de haber tenido una cancelación de la afiliación. SERVICIO: A partir del día siguiente a la radicación de la afiliación por parte de la EPS, estas personas comienzan con una cobertura de urgencias por 30 días, terminado este período tendrán cobertura integral.

25 Traslado con Suspención
Derecho a la prestación del Servicio Las personas que deciden cambiarse de EPS siempre que cumplan los siguientes requisitos: Traslados Lleven más de 12 meses afiliados a la misma EPS. Se encuentren al orden del día en los pagos. No presentan un tratamiento médico en curso. No debe existir licencia de maternidad o incapacidad por enfermedad general en curso. La solicitud de traslado debe hacerse en forma simultánea, en caso de existir dentro de un grupo familiar dos cotizantes. Tenemos dos tipos de traslados que tienen diferencias en lo referente al tiempo que deben esperar para la prestación del servicio. Traslado Continuo Traslado con Suspención

26 Efectos para afiliados y beneficiarios
Derecho a la prestación del Servicio Traslado Continuo Cuando su empleado se encuentra vinculado en su empresa hace más de un mes y está inscrito en OTRA EPS y desea afiliarse en EPS SURA, la afiliación se realiza como traslado. Firma y radica formulario de afiliación de EPS SURA Paga a la EPS anterior e informa traslado (TAA) Realiza el primer pago a EPS SURA SERVICIO: Este tipo de traslado se hace efectivo el primer día del mes subsiguiente a la fecha de solicitud del traslado y es en este mismo período en el que el empleador debe iniciar los pagos a EPS SURA. Responsabilidad empresa Enero 06 Febrero Marzo Utiliza los servicios de la EPS anterior con cobertura integral. Cobertura integral en salud en EPS SURA Efectos para afiliados y beneficiarios

27 Efectos para afiliados y beneficiarios
Derecho a la prestación del Servicio Traslado con suspensión Si un empleado ingresa como nuevo a una empresa, está inscrito en OTRA EPS, y desea afiliarse en EPS SURA, la afiliación se realiza como traslado. Firma y radica formulario de afiliación de EPS SURA Realiza el primer pago a EPS SURA Responsabilidad empresa Enero 06 Febrero SERVICIO: Para este tipo de traslado el usuario ingresa con derecho a urgencias y el inicio de pagos a EPS SURA es en el mes siguiente a la fecha de solicitud de traslado en forma proporcional. Cobertura de urgencias en EPS SURA Cobertura integral en salud en EPS SURA Efectos para afiliados y beneficiarios

28 Derecho a la prestación del Servicio
Trabajadores Independientes Ellos al afiliarse como nuevos realizan el pago de la primera cotización INMEDIATAMENTE, por esto todo el grupo familiar tiene derecho a cobertura integral a partir de las 24 horas siguientes a la radicación del formulario de afiliación. SERVICIO: En caso de que el trabajador independiente se haya trasladado de otra EPS, tanto el primer pago como la cobertura integral inician en el mes subsiguiente a la fecha de radicación de la afiliación.

29 Derecho a la prestación del Servicio
Reingresos Se presenta cuando la persona ha dejado de cotizar a una EPS y después de un tiempo decide afiliarse a la misma. SERVICIO: Cuando la persona ha dejado de cotizar por menos de un mes, reingresa a la EPS con cobertura integral. Si el tiempo es superior a un mes, inicia con cobertura de urgencias durante los primeros 30 días y transcurrido ese tiempo tendrá derecho a cobertura integral, conservando las semanas que había cotizado previamente.

30 Proceso de Recaudo Este proceso lo deben realizar directamente los empleadores o independientes de forma unificada a través de un operador de información que puede ser Enlace Operativo. Es importante destacar que los pagos deben realizarse a todo el Sistema de Seguridad Social, es decir, salud, pensión, riesgos profesionales y cajas de compensación con excepción de los aportantes independientes que por ley solo están obligados a pagar salud y pensión.

31 Proceso de Recaudo Los trabajadores Independientes deben comunicarse teléfonicamente con el operador de información, por ejemplo para Enlace Operativo, puede llamar a la líneas: Barranquilla: Bogotá: Cali: Medellín: Allí debes comunicarse con la opción de Planilla Asistida donde te darán un PIN para realizar tus pagos en la red de bancos autorizados. Este PIN debe renovarse cada año.

32 ¡GRACIAS!