Hemorragia Uterina Anormal Roger Capmartin S. Profesor Asociado Departamento de Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana Urología Femenina e Incontinencia , UNICAMP- Sao Paulo.

Generalidades 20% de queja ginecológica Primer motivo de consulta ginecológica en adolescentes 25% de cirugías ginecológicas

Generalidades En prepúberes siempre es anormal En edad reproductiva se hace el Dx: Cambio en cantidad Cambio en duración Sangrado intermenstrual En menopausia es anormal 12 meses o mas luego de instaurada ésta

Ciclo menstrual: 21 a 45 días Duración: 1 a 7 días Volumen: < 80 cc ¿Qué es normal? Ciclo menstrual: 21 a 45 días Duración: 1 a 7 días Volumen: < 80 cc Menos de 1 cambio cada 3 horas

Terminología Oligomenorrea: Ciclos >35 días Polimenorrea: Ciclos <21 días Menorragia: Flujo menstrual abundante (>80 cc o > 7 días) a intervalos regulares (21-35 días) Metrorragia: Sangrado intermenstrual Amenorrea: Ausencia de sangrado >6 meses Spotting: Sangrado leve antes de la ovulación Hipoestrogenemia Hemorragia postmenopáusica: Sangrado después de un año de amenorrea

Terminología Hemorragia uterina disfuncional: Diagnóstico de exclusión Hemorragia uterina anormal: Secundaria Embarazo Iatrogénica Medicamentos Estructural Enfermedades sistémicas

HUA Antes de la Menarquia “Siempre” anormal Excepcional después del 1er mes Vulvovaginitis Cuerpos extraños Trauma Abuso sexual Tumores malignos Derivación

Ciclo Ovárico

HUA en la Mujer en Edad Reproductiva EMBARAZO debe ser siempre la primera consideración Amenaza de aborto Embarazo ectópico Placenta Previa Abruptio placentae E. trofoblástica Consideraciónes clave: Patrón de los ciclos Anticoncepción Actividad sexual Clínica y paraclínicos: Agrandamiento uterino HCG (+) ECO TV

Causas Iatrogénicas Medicamentos (alteración de niveles estrogénicos y coagulación): Anticoagulantes Antipsicóticos Corticosteroides Hormonas Tamoxifeno Naturistas

Etiología de Alteraciones Menstruales Trastornos de Ciclicidad Trastornos de Cantidad Alteración Anatómica Pólipos Miomas Sinequias Malformaciones HIPOTIROIDISMO COAGULOPATIAS Disfunción Ovulatoria Anovulación Defecto de fase lútea HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

Estudio de Trastornos de Ciclicidad Calendario menstrual Seguimiento folicular Progesterona plasmática Prolactina TSH FSH y Estradiol en día 3 Biopsia endometrial

Estudio de Trastornos de Cantidad Pruebas de coagulación (PTI, Von Willebrand) TSH Perfil bioquímico Ecografía transvaginal Histerosalpingografía Histerosonografía Histeroscopía Biopsia endometrial

Causas de metrorragias Anovulatoria Central Neurogénica Tumores Psicogena Emocional Intermedia Nutricional Suprarrenal /Tiroides Gonadal T productores de esteroides Organo blanco Hiperplasia endometrial Vida reproductiva Ovulatoria Embarazo Ectópico Retención de restos Pólipos placentarios Aborto Mola ( Enf. Trofob.) Enfermedades organicsas Neoplásicas Infecciones EIP Miomas submucosos Polimenorrea Acortamiento folicular Acortamiento lúteo Descamación irregular Discrasias sanguíneas Anticoagulantes DIU Hemodiálisis Menopausia Adolescencia Inmadurez hipotalámica Funcionamiento luteo inadecuado Problemas psicógenos Problemas nutricionales Adenocarcinoma endometrial Carcinoma cervical Polipos Postmenopausia Estrogenos exógenos CA Uterino CA ovárico Vaginitis atrófica Traumatismo genital Infeccion vagina Cuerpo extraño Sarcoma Botrioide Tu ovaricos Niñez Recién nacida Éstrógenos maternos

Metrorragia Disfuncional Sangrado uterino anormal sin causa orgánica que lo explique Siempre producto de disfunción ovulatoria (principalmente anovulación) Frecuente en los extremos de la vida reproductiva Es un diagnóstico de exclusión

El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es… Indoloro Irregular en cantidad Irregular en duración No precedido de síntomas premenstruales

Manejo Sintomatología Edad Deseo de fertilidad actual SOPQ (+)

Síndrome de Ovario Poliquístico Condición crónica de disfunción ovulatoria, caracterizada por: Irregularidad menstrual de inicio precoz Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio Causas secundarias de hiperandrogenismo (Tumor virilizante, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal) Componente genético

Incidencia de metrorragia disfuncional Depende del grupo etáreo analizado Muy alta en primeros 2 años post menarquia (Inmadurez del eje Hipot-Hipóf-Ováríco) También alta en la peri menopausia (resistencia ovárica, agotamiento folicular) 80% de mujeres con SOPQ

Fisiopatología de ciclos anovulatorios Alteraciones en la pulsatilidad de GnRH Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular Producción estrogénica que no induce el pico de LH Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposición de progesterona

Consecuencias de anovulación en el endometrio Engrosamiento endometrial Mayor vascularización y fragilidad Glándulas concentradas sin suficiente estroma Sangramiento irregular y multifocal

Diagnóstico diferencial de metrorragia disfuncional Embarazo normo y ectópico Alteraciones de coagulación: PTI, Von W., leucemias Hormonas exógenas (ACO y de depósito) Neoplasias del tracto genital Alteraciones tiroídeas Malformaciones Cervicitis

¿Qué exámenes solicitar? Examen físico y especuloscopía Hemograma y recuento de plaquetas bhCG o test de embarazo en orina Pruebas de coagulación TSH Ultrasonido transvaginal

Una vez descartadas las causas orgánicas TRATAMIENTO HORMONAL Estabilizar endometrio Descamación sincrónica Prevenir anemia Evitar hiperplasia y cáncer endometrial

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habrá que descartar patología orgánica

¿Qué utilizar? Etapa aguda Anticonceptivos orales con > 30 ug EE en dosis estable o descendente Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12 mm) Suplementación con hierro Antiprostaglandínicos en período perimenstrual

Si no se dispone de ultrasonido Optar por estrógenos + progestágenos (ACO) En lugar de progestágenos puros

Casos especiales Hospitalización Transfusión Legrado uterino Biopsia endometrial aspirativa Progestágenos de depósito

Esquemas de emergencia Valerato de estradiol 20-40 mg i.m. Estrógenos conjugados orales 2.5 mg c/8 No olvidar agregar antieméticos y luego progestágenos

Mecanismo de acción de terapia estrogénica factores de coagulación V y IX fibrinógeno agregación plaquetaria proliferación endometrial permeabilidad capilar reacción tisular a bradicinina

Pronóstico Excelente La mayoría se normalizan con el tiempo pero tienen alta recidiva Respuesta 100% En general no afecta fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada

Consideraciones terapéuticas Educar a la paciente sobre los posibles riesgos de no tratarse y el alto éxito de la terapia Prescribir un esquema de fácil adhesión Considerar el deseo de fertilidad actual y futura Reevaluar periódicamente hasta adquirir autonomía