DOLOR ABDOMINAL IRIA BASTÓN REY RESIDENTE APARATO DIGESTIVO

CONSTITUYE UN DESAFIO IMPORTANTE : 1º.- Trivial / Mortal 2º.-Presentación aguda 3º.- 3 grupos : * Abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía * Abdomen agudo quirúrgico * Abdomen agudo en observación (reevalución posterior) 4º.- Concepto inadecuado: “abdomen agudo” = quirúrgico

DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO Tienen mucha importancia una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa. 1.Inspección 2.Auscultación 3.Percusión 4.Palpación

En general el diagnóstico es muy difícil, incluso para clínicos muy experimentados, especialmente en ancianos, lactantes, mujeres en edad fértil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal y mujeres embarazadas.

CLASIFICACION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN ABDOMINAL Pancreatoesplenico Pancreatitis aguda Rotura esplénica* Ginecológico Pelviperitonitis Ovulación dolorosa Rotura del embarazo ectópico* Torsión anexial* Rotura de endometriosis* Rotura uterina Urológico Cólico nefrítico Pielonefritis aguda Retención aguda de orina Retroperitoneal Rotura de un aneurisma aórtico* De origen en mesenterio y epiplón Linfadenitis mesénterica Torsión de epiplón* De origen en la pared abdominal Hematoma de la vaina de los rectos Mialgia traumática Apendicular Apendicitis aguda * Gastroduodenal Gastritis aguda Perforación gastroduodenal* Intestinal Síndrome del intestino irritable Enterocolitis Obstrucción intestinal* Diverticulitis aguda Isquemia mesentérica* Perforación intestinal* Enfermedad inflamatoria del intestino Hepatobiliar Cólico hepatico Colecistitis aguda* Colangitis aguda* Hepatitis aguda * INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Desde hace 2 días dolor abdominal difuso acompañando de vómitos de contenido alimentario y posteriormente biliosos. Hoy se le ha administrado Buscapina y Primperan IV. cediendo los vómitos pero persistiendo el dolor.  Varias deposiciones diarreicas al inicio del cuadro. Signo de Rigler o de la doble pared… Neumoperitoneo

DOLOR ABDOMINAL ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS CAUSAS NEUROGENAS ESTUDIO DEL PACIENTE (Seminario)

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN .I 1.Inflamación del peritoneo parietal DOLOR - Sordo - Constante -Intensidad: Depende de las sustancias que producen la inflamación : a) La liberación de pequeñas cantidades de “jugo gástrico estéril” produce mucho más dolor que la liberación de la misma cantidad de heces neutras fuertemente contaminadas. b) El jugo pancreático con sus enzimas activas produce mas dolor e inlamación que la bilis. c) La sangre y orina son muy poco irritantes (suelen pasar inadvertidas) - Se acentúa siempre con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo Tanto si son provocados por la palpación o los movimientos del paciente, o por la tos o el estornudo: El paciente permanece quieto en cama evitando todo movimiento ( a diferencia de un dolor cólico que puede estar retorciéndose de manera continua)

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . I Inflamación del peritoneo parietal Los hallazgos anteriores se acompañan de ESPASMO TONICO REFLEJO DE LA MUSCULATU RA ABDOMINAL , con localización en el segmento corporal afecto Su intensidad depende de la ubicación del proceso inflamatorio, la velocidad con la que aparece y la integridad del SN: - Así la contractura muscular que acompaña a la perforación de un apéndice retrocecal o de una úlcera en la transcavidad de los epiplones puede ser mínimo o nulo gracias a la acción protectora de las vísceras situadas por encima - Es frecuente que el espasmo disminuya de intensidad cuando el proceso evoluciona con lentitud - Las urgencias abdominales agudas (perforación intestinal, apendicitis aguda) pueden producir dolores o espasmos musculares mínimos e incluso indetectables en personas psicoticas, ancianos, obnubilados, debilitados o gravemente enfermos

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . II 2.Obstrucción de las vísceras huecas Se describe clasicamente como intermitente o cólico. Pero OJO : La distensión de una víscera hueca puede generar dolor constante (acompañado de exacerbaciones ocasionales) No muestran una localización tan precisa como los de la peritonitis INTESTINAL : -El del intestino delgado suele localizarse en la región umbilical o supraumbilical, y a medida que la parte proximal se dilata tiende a disminuir (<tono muscular) -Si se añade estrangulación a la obstrucción el dolor puede extenderse a la zona lumbar por tracción del mesenterio - Si la obstrucción es del colon el dolor es menos intenso y sule ser en la zona infraumbilical. VIAS BILIARES : - La distensión repentina suele ser continuo por eso el término “colico biliar” suele ser engañoso En general la obstrucción del sistema biliar (vesicula, coledoco) y pancreas se localiza en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y espalda VEJIGA URINARIA : Su obstrucción produce dolor suprapúbico sordo y poco intenso La inquietud y agitación pueden ser la única manifestación en pacientes obnubilados. La obstrucción aguda de la porción intravesical del ureter se caracteriza por un intenso dolor suprapúbico y del flanco abdominal que se irradia al pene, escroto y región supero-externa del muslo. La obstrucción del resto del ureter produce dolor en flanco y abdomen

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . III 3.Trastornos vasculares Existe la idea errónea de que el dolor provocado por los trastornos vasculares intraab- dominales es de carácter repentino y agudo a pesar de la amplia experiencia que afirma todo lo contrario Sin embargo una embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior o el de la rotura inminente de un aneurisma de la aorta abdominal puede ser intenso y difuso La ausencia de dolor provocado y de rigidez al explorar a un paciente con dolor abdominal continuo y difuso y que probablemente padece una vasculopatía, es un dato bastante característico de la oclusión de la arteria mesénterica superior. EL DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO A LA REGION SACRA, LOS FLANCOS DEL ABDOMEN O LOS GENITALES SIEMPRE DEBEN SUGERIR LA POSIBLE ROTURA DE LA AORTA ABDOMINAL. El dolor puede persistir varios días antes de que sobre- venga la rotura y el colapso vascular

ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . IV 4.Pared abdominal Suele ser sordo y continuo Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan el malestar y el espasmo muscular. Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto (mucha población anticoagulada) se encuentra tumefacción en cuadrantes inferiores del abdomen Para diferenciar dolor muscular del abdominal es útil palpar al enfermo invitándole a contraer la musculatura abdominal

OTROS MECANISMOS DE DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO Abdomen agudo de tipo traumático : -Cada vez más frecuente (cerrado y abierto). (accidentes, arma blanca o de fuego) -Multiples posibilidades lesionaales : víscera maciza (hemoperitoneo), viscera hueca (peritonitis) Abdomen agudo por distensión de superficies viscerales : Distensión de la cápsula hepática (hepatitis aguda, sind. De Bud-Chiari, hematoma) Renal (litiasis, tumores)

se manifiestan como dolor abdominal. DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES Muchos procesos extraabdominales (tórax, columna vertebral o genitales) se manifiestan como dolor abdominal. Tórax : Siempre se debe pensar en una alteración intratorácica en todo paciente con dolor abdominal, fundamentalmente si el dolor es en la parte superior El infarto miocárdico o pulmonar, la neumonía basal, pericarditis o esofagitis son las causas más frecuentes de simulación de abdomen agudo. Algunos hechos diferenciales ¿? : - En el dolor irradiado de origen torácico el enfermo suele inmovilizar el hemitórax enfermo y disminuir la amplitud de las respiraciones. Asimismo la contractura abdo- minal suele disminuir durante la espiración (en abdomen agudo se mantiene en las dos fases). - La palpación del abdomen más bien alivia el dolor que lo exacerba Es frecuente (irradiación del dolor hacia una región ya enferma) que el paciente que sufre enfermedad de vias biliares le duela en el precordio si era un enfermo coro- nario y que le duela en el hipocondrio derecho si tenia patología biliar y sufre un Infarto agudo de miocardio. Columna vertebral : Se acentua con movimientos especiales, tos, estornudos y conlle- va hiperestesia en los dermatomas afectos Testículos y vesiculas seminales : Se exacerba con la mínima presión en ellos

Causas extraabdominales de abdomen agudo y exámenes complementarios empleados en su diagnóstico: Procesos torácicos .Neumonia basal (Rx simple tórax) .Infarto pulmonar (gammagrafia, Tac helicoidal) .Infarto de miocardio (ECG, CK, Troponinas) .Pericarditis (ECG y ecocardiograma) .Perforación esofágica (Rx simple tórax y tránsito contraste yodado) Procesos neurológicos (RX, TC, RM) .Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal etc.) .Herpes zóster .Tabes dorsal Procesos metabólicos (laboratorio) .Cetoacidosis diabética .Uremia .Saturnismo .Porfiria aguda Procesos hematológicos (laboratorio) .Drepanocitocis .Leucemia aguda .Pùrpura de Shönlein-Henoch

CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con cualquier padecimiento intraabdominal. Los mecanismos pueden ser diversos En algunos casos la alteración metabólica se puede acompañar de anomalía abdo- minal (Hipertrigliceridemia y pancreatitis). Porfiria . Cólico por saturnismo : Se confunden con obstrucción intestinal. Diabetes. Uremia : Producen dolor inespecífico A veces la acidosis diabética es desencadenada por un proceso abdominal, de tal manera que si la corrección de las alteraciones metabólicas no van seguidas de la rápida desaparición del dolor hay que sospechar apendicitis, obstrucción abdominal La fiebre mediterránea familiar se manifiesta por episodios de dolor abdominal y fiebre SIEMPRE QUE NO ESTE CLARA LA CAUSA DE UN DOLOR ABDOMINAL HAY QUE PENSAR EN UN ORIGEN METABOLICO

CAUSAS NEUROGENAS Ocasionalmente aparece dolor en las enfermedades con lesión de los nervios sensoriales , suele ser de tipo quemante y circunscribirse al territorio de distribución de cada nervio periférico. El dolor que se origina en las raices o nervios raquídeos aparece y desaparece con rapidez y es de tipo lancinante, mutiples causas : Herpes zoster - Compresiones por artropatias - Tumores - Diabetes -Hernias nucleo pulposo - Sifilis El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados, es difícil definir sus mecanismos : Síndrome del intestino irritable (dolor difuso y alteraciones en las defecacción)

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL Son pocos los trastornos abdominales en que la intervención quirúrgica es tan urgente que impida cumplir la norma de estudiar de manera ordenada y metódica al paciente, independientemente de su gravedad: EXCEPCIONES : Hemorragias graves (rotura de aneurisma, rotura de bazo). No hay contraindicaciones para operar cuando se atiende a una hemorragia intraabdominal masiva ANAMNESIS DETALLADA EXPLORACION FISICA MINUCIOSA : - DOLOR - DEFENSA ABDOMINAL - AUSENCIA DE RUIDOS ESTUDIOS DE LABORATORIO PRUEBAS DE IMAGEN : - Rx simple (valor limitado) - ECOGRAFIA ABDOMINAL (Debiera ser exploración “rutinaria”) - TAC LAPAROSCOPIA

RECUERDA!!! Patrón radiológico en pila de monedas… Signo de Rigler… Inflamación del peritoneo parietal… Obstrucción de vísceras huecas: -Intestino/vía biliar y páncreas/vejiga urinaria, uréter… -”DIF” Oclusión arteria mesentérica superior… Pared abdominal… ojo anticoagulados! Hipertrigliceridemia y dolor abdominal… Dolor quemante y lancinante…

CASO Mujer 40 años 130 kg DM HTA Dolor en flanco derecho-suprapúbico

¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN! IRIA BASTON REY