Historia clínica
Datos filiatorios Nombre y Apellido: Jessica Dahiana Báez Martínez Edad: 14 años. Sexo: Femenino. Profesión: Estudiante Procedencia: Chaco’i. (Caaguazu) Fecha de nacimiento: 16-05-2000 Fecha d ingreso: 04-04-2015
Datos filiatorios cont. Estado civil: Soltera Nacionalidad: Paraguaya Residencia: Presidente Franco Lugar de nacimiento: Caaguazu Fecha de egreso:----
Motivo de consulta Dolor en epigastrio.
Los datos son referidos por Paciente por lo cual la Historia merece Fe.
Antecedentes de la enfermedad actual (AEA) Paciente de sexo femenino de 14 años de edad acude al servicio de urgencias, refiriendo dolor en epigastrio. Dolor de 48 hs de evolución de aparición brusca, de intensidad leve, localizado en epigastrio. 24 horas antes de su ingreso acude a servicios facultativos donde es medicada con analgésicos de los cuales desconoce el nombre. El dolor cede parcialmente para luego hacerse mas intenso irradiando a región peri umbilical con dolor moderado, que 1 hs antes de su ingreso irradia a fosa iliaca derecha, refiere dolor continuo, punzante de intensidad grave que no cede con ningún medicamentos motivo por el cual acude a nuestros servicios. Paciente refiere que 24 Hs antes de su ingreso, haber tenido en cinco ocasiones: Nauseas y vómitos, de abundante contenido gástrico, color amarillo y ausencia de estrías de sangre. Niega haber tenido fiebre y Diarrea.
Antecedentes remotos de la enfermedad actual(A.R.E.A) Paciente niega haber tenido un cuadro similar.
Antecedentes patológicos personales (A.P.P) Paciente niega Diabetes, HTA y otras patologías. Madre: aparentemente sana Padre: aparentemente sano.
(A.P.R) No Refiere
Hábitos Fisiológicos Urinarios: Conservado Defecatorios: Conservado Alimentarios: Balanceado Vicios: Niega todo tipo de vicios.
Ectoscopía Paciente cuya edad cronológica coincide con la biológica, fascie compuesta, normosomico, eutrófico. Lucido, ubicado en tiempo y espacio, adopta la posición de decúbito dorsal activo indiferente.