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Historia Clínica Neurológica
Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social
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Definición Relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. Se compone y escribe un relato basado en hechos , proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontánea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.
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Anamnesis: Término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.
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Claves Contacto Trato más adecuado Escuchar/DIRIGIR Qué preguntar?
Cómo preguntar?(sin influir) Toma de notas En qué momento? Qué es importante? Sin opiniones Saber resumir Lenguaje no hablado Presentación personal
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Inspección General Observación Signos obvios Postura anormal Debilidad
Temblores Ptosis Estrabismo Movimientos involuntarios Deformidad Habla Ropa (aliño) Expresión Postura Movilidad
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Historia Clínica 80% Exploración Física 20% Paraclínicos: confirmatorios. Aprender una secuencia y apegarse a ella.
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Componentes de la Historia clínica
Ficha clínica Motivo de consulta AHF (Antecedentes heredo familiares) APNP (Antecedentes personales no patológicos) APP (Antecedentes personales patológicos) PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual. IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas) EF (Exploración Física) Diagnóstico Plan, Tratamiento
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Ficha Clínica Nombre Edad Sexo Datos de contacto
Interrogatorio de tipo Procedencia Estado Civil Ocupación Religión
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Motivo de Consulta ¿¿¿??? Porqué viene? Concepto Sintetizado
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Antecedentes Heredo-Familiares
Epilepsia Enfermedades crónico-degenerativas Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Sistémica EVC Trastornos tiroideos Trastornos de la colágena Psiquiátricos Enfermedad neuromuscular Artritis
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Antecedentes Personales No Patológicos
Trabajos Consumo de sustancias Hábitos Períodos Ginecoobstétricos Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas Menarquía/menopausia IVSA, parejas
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Antecedentes Personales Patológicos
Hospitalizaciones Quirúrgicos Traumatismos Transfusiones Alergias
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Principio y Evolución del Padecimiento Actual
Centro de la historia Narración lúcida, sucinta y cronológica. Oraciones completas. Síntomas sí, diagnósticos no.
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(sic) Así lo dijo “rompió un ropero, espejo, tiro las cosas, aventó sillas, agredió a los policías cuando llegaron, les quiso aventar sillas, a veces dura días sin dormir” (sic: hermana).
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Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Patrones de sueño Digestión Energía Cambios de peso corporal Apetito Menstruación Alteraciones de función intestinal / vesical Actividad sexual (libido) Sentidos
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A.L.I.C.I.A. A: Aparición. L: Localización. I: Irradiación.
C: Características I: Intensidad. A: Alivio.
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Neurológico Cambios en el estado de conciencia Estado de ánimo Memoria
Preocupaciones Apetito Depresión Sueño Ansiedad Memoria Convulsiones Cefalea
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Neurológico Olfato / Gusto Vista Sordera / Tinnitus / Vértigo
Lentes Sordera / Tinnitus / Vértigo Habla / Deglución Fuerza muscular Espasmos / Movs involuntarios Síntomas sensoriales Dolor, temperatura, parestesias Tratamientos
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Diagnósticos presuntivos
Emitir Diagnostico presuntivo Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico Solicitar estudios paraclínicos si es necesario
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Bibliografía Historia clínica y examen del estado mental. NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse-Phillips. 2a Ed. Págs: 3-16 Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA. Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs: La Entrevista Médica y la Relación con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa. Pontífica Universidad Católica de Chile.
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