Hector Carlos Sanchez Salazar Dr Reynaldo Santamaria Neumonia Hector Carlos Sanchez Salazar Dr Reynaldo Santamaria

Neumonia Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima Infección del espacio aéreo distal Todos aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso Neumonitis no es neumonia

La afectación parenquimatosa se demuestra apreciando un infiltrado o condensación reciente en la radiografía torácica Una clínica infecciosa aguda y un nuevo infiltrado son las características de la neumonía Es necesario iniciar el tratamiento tan pronto se reconoce el síndrome de neumonía y se recogen las muestras pertinentes para estudio microbiológico

Epidemiologia Cuatro millones de casos de NAC 80% ambulatorios Mas de 600,000 hospitalizaciones 64 millones de dias de restriccion laboral 45,000 fallecimientos por año El costo es de 9,000 a l0,000 millones de dolares al año

Fisiopatologia Proliferación de microorganismos patógenos a nivel alveolar y la respuesta del huésped Diseminación Hematógena Extensión Contigua Aspiración Inhalacion Factores mecánicos Macrófagos Alveolares liberación de mediadores inflamatorios

Fases de consolidacion Congestion 24-48 hrs Hepatización gris 4 a 6 días Hepatización roja 2 a 4 días Resolución 6 a 12 días

Clasificacion agente causal Tipo de afectación anatomopatológica Neumonía neumocócica Neumonía estafilocócica Neumonía por Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila Tipo de afectación anatomopatológica Neumonía lobar Bronconeumonía Neumonía necrotizante Absceso pulmonar Neumonía intersticial Neumonia miliar

Clasificacion tipo de huésped Inmunocompetente Inmunodeprimido

Clasificacion Ambito de adquisición Adquirida en la comunidad Neumonía tipica Neumonía atípica Intrahospitalaria Precoces Tardías Asociada a ventilación mecánica

Diagnostico Clínicamente Exploracion fisica Fiebre, afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos, expectoración, disnea y dolor torácico Exploracion fisica Taquipnea, taquicardia e hipertermia Signos específicos de consolidación pulmonar están ausentes en dos tercios de los casos

Tecnicas de imagen Radografia de torax Continúa siendo la referencia básica para el diagnóstico Fiabilidad está limitada Tomografía computarizada de tórax

Neumonía por neumococo en língula

Neumonía vírica

Diagnostico diferencial Tromboembolismo pulmonar Vasculitis pulmonar y granulomatosis Neumonía eosinifílica aguda y crónica Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Neoplasia (obstructiva, infiltrativa, carcinoma bronquioalveolar, linfoma, linfangitis) Edema agudo pulmonar Síndrome de distrés respiratorio agudo Neumonitis por inhalación, fármacos, tóxicos o irradiación Neumonitis aspirativa Neumonía lipoidea

Diagnostico diferencial Bronquiectasias Atelectasia Infecciones específicas (micobacterias, hongos, otros gérmenes) Patología malformativa (secuestro, malformación adenomatoidea quística) Contusión pulmonar Derrame pleural

Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio: Insuficiencia respiratoria aguda o crónica Inestabilidad hemodinámica Descompensación grave de otra enfermedad, Poblemas psiquiátricos o sociales importantes Etilismo Incapacidad para ingesta oral. Evaluar el pronóstico con una de las escalas como la de Fine o la CURB65. Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente y la idoneidad del tratamiento ambulante.

Clasificacion FINE

CURB 65

Criterios de severidad Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48 horas después de la admisión. Sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%

Identificacion de agente patogeno Técnicas no invasivas Técnicas invasivas Tinción de Gram del esputo Cultivo de esputo Hemocultivos Estudio del líquido pleural Detección de antígenos microbianos Estudios serológicos Técnicas de biología molecular Aspiración transtraqueal Punción aspirativa transtorácica con aguja fina Técnicas broncoscópicas Biopsia pulmonar

NAC Etiologia

NAC Etiologia

NAC Etiologia

Neumonia nosocomial Etiologia

Inmunosupresion Etiologia

Inmunosupresion Etiologia

Microorganismo y consideraciones epidemiologicas

Tratamiento de NAC Ambulatorio No comorbilidades y no antibiticos en los ultimos 3 meses Macrolido (claritromicina o azitromicina) o Doxiciclina Con comorbilidades o antibiotico en los ultimos 3 meses Fluoroquinolona: moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino B-lactamico: amoxicilina a altas dosis, amoxicilina mas acido calvulanico Otros: ceftriaxona, cefpodoxima o cefuroxima mas macrolido

Tratamiento NAC Hospitalizados Pacientes en UCI Fluroquinolona: moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem mas macrolido Pacientes en UCI B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina- sulbactam mas azitromicina o fluoroquinolona

Tratamiento NAC Si se considera pseudomona B-lactamico antiseudomona (piperazilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) mas ciprofloxacino o levofloxacino. Mismos b-lactamicos mas aminoglucocido (amikacina o tobramicina) Mismos b-lactamicos mas aminoglucosido mas fluoroquinolona contra neumococo Si existe la posibilidad S. aureus resistente a meticilina Agregar linezolid o vancomicina

Tratamiento para neumonia del entorno asistencial Sin riesgo para microorganismos MDR Ceftriaxona Moxifloxacino, ciprofloxacino o levofloxacino Ampicilina/sulbactam Ertapenem

Tratamiento para neumonia del entorno asistencial Con riesgo para microorganismos MDR Ceftazidima o cefepime o Piperazilina/tazobactam, imipenem o meropenem 2do agente contra gramm negativos Gentamicina, tobramicina o amikacina Ciprofloxacino o levofloxacino 3er agente contra gramm positivos Linezolid Vancomicina

Bibliografia Harrison Medicina interna capitulo 251. Pneumonia Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica, NEUMONÍAS 2005 José Luis García Satué, Javier Aspa Marco Local guidelines for community-acquired pneumonia: development, implementation, and outcome studies Nathan C. Dean, MDa,b,*, Kim A. Bateman, MDb,c,d Management of Community-Acquired Pneumonia in the Home An American College of Chest Physicians Clinical Position Statement