Evaluación Geriátrica Global Tania Vargas R1 Medicina Interna Programa Multicéntrico- Residencias Médicas

Introducción Para una evaluación exhaustiva: Sensibilidad a las preocupaciones Conocimiento de los aspectos únicos de sus problemas médicos Habilidad para interactuar de forma efectiva con otros profesionales Mucha paciencia Se requieren herramientas especiales para evidenciar pequeñas mejorías en condiciones crónicas y en la función en general. Special tools are needed to ascertain relatively small improvements in chronic conditions and overall function compared with the more dramatic cures of acute illnesses often possible in younger patients

Componentes de la evaluación geriátrica Factores físicos, psicológicos y socioeconómicos interactúan para influenciar la salud y estado funcional de la población geriátrica La evaluación completa de estos pacientes requiere valorar cada uno de estos factores;se requiere trabajo interdisciplinario Las habilidades funcionales deben ser el enfoque centraal de la evaluación, especialmente para determinar salud en general, bienestar y la necesidad de servicios de salud o sociales.

Diferentes enfoques La estrategia de valoración anual domiciliaria demostró mayor potencial de prevención para retrasar el desarrollo de discapacidad y reducir la estancia en asilos.

Estrategias para hacer el proceso más eficiente Crear un equipo multidisciplinario El uso de cuestionarios hechos cuidadosamente que los pacientes o cuidadores puedan llenar antes de la consulta Incorporar herramientas de screening El uso de formatos de evaluación que puedan incorporarse a bases de datos

Historia Dificultades al interrogatorio de los pacientes geriátricos: Comunicación: hipoacusia, disminución agudeza visual, función psicomotriz disminuida. Menor reporte de Sx: miedo, depresión, respuestas psicológicas y físicas a la enfermedad alteradas, deterioro cognitivo. Síntomas vagos o inespecíficos: presentación alterada de enfermedades específicas, deterioro cognitivo. Múltiples quejas: prevalencia de múltiples comorbilidades, somatización de emociones. Use well-lit room, Eliminate extraneous noise, Speak slowly in a deep tone, Face patient, allowing patient to see your lips, Use simple amplification device for severely hearing impaired If necessary, write questions in large print, Leave enough time for the patient to answer Ask specific questions about potentially important symptoms (see Table 3–3), Use other sources of information (relatives, friends, other caregivers) to complete the history Evaluate for treatable diseases, even if the symptoms (or signs) are not typical or specific when there has been a rapid change in function, Use other sources of information to complete history Attend to all somatic symptoms, ruling out treatable conditions, Get to know the patient's complaints; pay special attention to new or changing symptoms, Interview the patient on several occasions to complete the history

Interrogatorio Evitar concentrar el interrogatorio en el cuidador; afecta la imagen del paciente y le da un mensaje de dependencia. Se puede omitir información importante.

Interrogatorio El componente de la historia social es indispensable: Detalles del hogar Relaciónc on familia y amigos Expectativas de familia o cuidadores Estatus económico Habilidades para realizar ABVD Actividades sociales y hobbies Forma de transporte Understanding the patient's socioeconomic environment and ability to function within it is crucial in determining the potential impact of an illness on an individual's overall health and need for health services. Especially important is the assessment of the family's feelings and expectations.

Componentes de la valoración geriátrica

Discapacidad visual Problema común y poco reportado Las principales patologías oculares aumentan en prevalencia con la edad. Se asocia con mayor riesgo de caídas, deterioro funcional y cognitivo, inmovilidad y depresión. Screening: test de Snellen Cataratas, age-related macular degeneration, diabetic retinopathy, and glaucoma The standard method of screening for problems with visual acuity is the Snellen eye chart, which requires the patient to stand 20 ft from the chart and read letters, using corrective lenses. Patients fail the screen if they are unable to read all the letters on the 20/40 line with their eyeglasses (best corrected vision).

Discapacidad auditiva Afecta 1/3 de los > 65 años. Se asocia a función cognitiva, emocional, social y física disminuida. El método de screening más exacto: Welch Allyn AudioScope 3 A handheld otoscope with a built-in audiometer. The AudioScope 3 can be set at several different levels of intensity, but should be set at 40 dB to evaluate hearing in older persons. A pretone at 60 dB is delivered and then four tones (500, 1000, 2000, and 4000 Hz) at 40 dB are delivered. Patients fail the screen if they are unable to hear either the 1000- or 2000-Hz frequency in both ears or both the 1000- and 2000-Hz frequencies in one ear, indicating the need for formal audiometric testing.

whispered voice test- whispering three to six random words (numbers, words, or letters) at a set distance (6, 8, 12, or 24 inches) from the person’s ear and then asking the patient to repeat the words. The examiner should be behind the person to prevent speech reading and the opposite ear should be covered or occluded during the examination. Patients fail the screen if they are unable to repeat half of the whispered words correctly.

Desnutrición Interrogar por pérdida de peso en los últimos 6 meses en consulta inicial. Se debe pesar en cada visita.

Desnutrición Nutrition Screening Initiative’s checklist 0-2: Bueno, volver a checar en 6 meses 3-5: riesgo moderado; ver que se puede hacer para mejorar estilo de vida y hábitos alimenticios > o = a 6: riesgo alto; llevar esta lista al médico o nutriólogo.

Desnutrición MNA Mini Nutritional Assessment: su uso puede ayudar a detectar riesgo de desnutrición, mientras la albúmina e IMC están normales

Incontinencia urinaria Screening: En el último año ¿ha perdido orina? ¿Ha perdido orina en al menos 6 días por separado? Es común, especialmente en mujeres mayores y pasa desapercibido; pueden creer que es un aspecto normal de la edad Se ha asociado a síntomas depresivos Conrespuestas positivas a estas dos preguntas la tasa de mujeres 79% con incontinencia urinaria El cuestionario se desarrolló para distinguir entre estrés urinario e incontinencia urinaria.

Discapacidad para la marcha/riesgo de caídas Más de 1/3 de los >65 años presentan caídas cada año. Las caídas se asocian de forma independiente al deterioro funcional. Los pacientes que se han caído o tienen alteraciones del equilibrio tienen mayor riesgo.

Valoración multifactorial de caídas El realizar una valoración multifactorial en pacientes conc aídas, para posteriormente tratar los factores de riesgo puede disminuir los eventos en un 30-40%. Además puede ayudar no sólo a disminuir el riesgo de caídas sino a mejorar la capacidad funcional

Valoración multifactorial de caídas

Tests para valorar fuerza, equilibrio y marcha La fuerza de cuadriceps se puede valorar al observar a un px levantarse de una silla sin usar las manos. La prueba de up and go: medida cronometrada de la abilidad de levantarse de la silla caminar 3 metros dar la vuelta y volverse a sentar. Si tardan más de 20 seg deben recibir mayor atención. Gait speed es útil en pacientes conc aídas recurrentes; pacientes que tardan más de 13 sg en caminar 10 metros tienen mayor riesgo de caídas.

Valoración funcional La funcionalidad debe ser un enfoque en la valoración geriátrica. Optimizar la función requiere integrar esfuerzos en varios puntos. Funcionalidad= (habilidades físicas x manejo médico x motivación) (ambiente social, psicológico y físico)

Valoración funcional Primer paso es remediar lo remediable; diagnóstico cuidadoso y manejo adecuado. Siguiente paso es desarrollar el ambiente que mejor apoyará la función autónoma del paciente. Barreras físicas y psicológicas: aversión al riesgo This risk-averse behavior may be compounded by concerns about efficiency. Personal care is personnel intensive. It takes much more time and patience to work with patients to encourage them to do things for themselves than to step in and do the task. But that pseudoefficiency breeds dependence. The third factor relates to the concept of motivation. If care providers believe that the patient cannot improve, they will likely induce despair and discouragement in their charges. The tendency toward functional decline may become a self-fulfilling prophecy. Indeed, the opposite belief—that improvement is quite likely with appropriate intervention—may account for at least part of the success of geriatric evaluation units. Belief in the possibility of improvement can play another critical role in geriatric care

Conceptos importantes en valoración funcional La naturaleza de la valoración se debe dictar por el propósito, ambiente y tiempo Es útil la opinión de múltiples disciplinas* La valoración debe estar enfocada: Screening inicial, momentos de deterioro, cambios en situación de vivienda Los instrumentos deben ser confiables, sensibles y válidos para el objetivo. Valoración multidisciplinaria no es costo efectiva

Conceptos importantes en valoración funcional Puede haber discrepancias entre los informantes. Preguntas abiertos son útiles para complementar la información de instrumentos estandarizados. Se deben explorar las expectativas, capacidades y disposición de la familia. Las preferencias y expectativas del paciente son lo principal Debe haber una conexión importante entre la valoración y el seguimiento.

Propósitos y objetivos de medidas de funcionalidad Descripción Valorar necesidades Describir resultados asociados a diferentes intervenciones Screening Identificar a la población de riesgo que requiere mayor valoración Valoración Hacer el diagnóstico Asignar el manejo Monitorizar Observar cambios en condiciones no tratadas Repasar el progreso de los que reciben tratamiento Predicción Permitir intervenciones clínicas Valorar el pronóstico de los resultados esperados

Clasificación de rendimiento Niveles de dependencia: Capacidad de realizar las actividades sin asistencia de otra persona. Capacidad de realizar actividades con algo de asistencia. Incapacidad de realizar las actividades incluso con asistencia.

Actividades de la vida diaria Ejemplos: Alimentarse, vestirse, deambular, ir al baño, bañarse, continencia, comunicación, leer, escribir, cocinar, limpiar, lavado de ropa, subir escaleras, manejo del dinero, manejo de medicamentos

Valoración cognitiva La herramienta más utilizada es el Mini Mental que valora diversas dimensiones de la función cognitiva, pero es muy larga para la mayoría por lo que se usan herramientas más cortas.

Valoración cognitiva Recordar 3 objetos en 1 minuto, la prueba de dibujar un reloj, y el mini-cog test que combina estas dos. Time and Change test, emplea reconocimiento de reloj y contar cambio es otro método de screening válido. Los pacientes que presentan anormalidades en los screenings deben recibir valoración más a fondo de memoria, lenguaje, visual espacial y de funciónes de ejecución.

Referencias Strauss SE, Tinetti ME. Chapter 10. Evaluation, Management, and Decision Making with the Older Patient. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. eds. Hazzard's Geriatric Medicina and Gerontology 6e. New York, NY.: McGraw Hill; 2009. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Chapter 3. Evaluating the Geriatric Patient. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. e