Síndrome Nefrítico

Hematuria Proteinuria Oliguria Hipervolemia Edema Grado variable de insuficiencia renal Hipertensión arterial

Glomerulonefritis Posestreptocócia

Estreptococo β-hemolítico del grupo A Exotoxina B Zimógeno GAPDH Antígenos nefritógenos reconocidos Formación complejo inmunitario in situ y activación del complemento C3a y C5a: propiedades quimio tácticas C5b-C9: complejos de ataque de membrana Proliferación e infiltración celular Causa más común de síndrome nefrítico en pediatría Asociado a piodermitis y faringitis El hacinamiento y la condición socioeconómica baja predisponen a esta patología También llamada GNDAPE( glomerulonefritis difusa (afecta más del 50%de glomérulos)aguda posestreptocócica) Hematuria Proteinuria Aumento urea y creatinina Oliguria Daño glomerular Hipervolemia Edema Hipertensión Aumento reabsorción de Na y agua en TCD Filtrado glomerular y Kf disminuidos

Anatomía patológica Patrón histológico: Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa aguda Estos cambios obliteran la luz capilar glomerular que provoca la disminución del FG. Puede haber proliferación de células extracapilares (semilunas), si es >50% grave daño renal. Inmunofluorescencia, depósito de IgG y C3 en capilares glomerulares y mesangio Microscopía electrónica, depósitos subepiteliales entre memb basal y podocitos conocidos como ¨humps¨ Difusa porque afecta +50% de glomérulos Proliferativa endocapilar: proliferación de células endoteliales y mesangiales Aguda: infiltración de PMN, linfocitos y monocitos

Clínica Niños entre 2 y 14 años Foco estreptocócico: fundamentalmente piel y faringe. Síndrome nefrítico aparece luego de periodo de latencia 1-3 semanas, con hematuria en el 100% de los casos y macroscópica en el 50%. Edema junto a orinas oscuras en un 75% Hipertensión arterial en un 60-70% Congestión circulatoria: disnea paroxística, tos, ortopnea, ritmo de galope, ingurgitación yugular y edema agudo de pulmón Encefalopatía hipertensiva: cefaleas, vómitos, confusión, depresión del sensorio, alteraciones visuales, convulsiones y coma. TODOS deben ser ingresados.

Exámenes complementarios Rx Tórax. Ïndice cardiotorácico >0,5, infiltrado algodonosos bilbasales (edema agudo de pulmón) Sedimento urinario: Hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, cilindros hialino, granuloso, leucocitario, proteinuria <50 mg/kg/día. Urea y creatinina sérica elevadas Hiponatremia hipervolémica Acidosis metabólica (grado de insuficiencia renal) C3 disminuidos (VN 80-160mg/dl) y C4 normal (20-40mg/dl) Síntomas neurológicos: fondo de ojo y RMN cerebro FENA <1 ASTO, anti-ADNasa B, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa; antizimógeno CULTIVO DE FAUCES Y LESIONES PIÓGENAS PARA PREVENCIÓN EN LOS FAMILIARES C3 disminuido y C4 normal, indica activación de la vía alterna del Complemento Fondo de ojo; para buscar edema de papila RMN para buscar lesión característica en occipital de la leucoencefalopatía

eVOLUCIÓN Evolución favorable 7-10 días con la restricción de líquidos y tratamiento diurético, desaparece edema, aumenta diuresis, presión arterial se normaliza. Hematuria macroscópica a microscópica en 7-15 días. Función renal se normaliza a la segunda semana. Si a pesar del tratamiento diurético, creatinina aumenta plantear una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Complemento se normaliza entre cuarta y octava semana.

Tratamiento Penicilina si hay focos activos de piodermitis o faringitis. Edema, restricción salina y administración de diuréticos Hiperflujo pulmonar o cardiomegalia, furosemida 2mg/kg/dosis endovenosa cada 6h, si no funciona aumentar hasta máximo 8mg/kg/dosis, sino diálisis. Furosemida oral 2mg/kg/día cuando desaparecen signos de hipervolemia. Hipertensión arterial, basta con la restricción y diuréticos, si no resulta usar nifedipina 0,2-0,5 mg/kg/día oral hasta 1 mg/kg/día Encefalopatía hipertensiva, nitroprusiato de sodio a 0,5mg/kg/minuto hasta máximo 8mg/kg/minuto endovenoso, infusión continua con monitoreo de TAM, el descenso no debe ser mayor al 25% en las primeras horas. CRITERIOS DE ALTA: SUSPENSIÓN DE DIURÉTICO, NORMALIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL, NIVELES DE UREA Y CREATININA EN DESCENSO, NO EDEMAS. El volumen de liquidos indicado en la ingesta debe ser calculado mediante la suma de la cantidad de pérdidas insensibles + la mitad de la diuresis en el primer dia, cuando se administra diuréticos y presenta volumen urinario importante, no indicar ingesta mayor a 1000 ml con esto se llega al peso seco del paciente

sEGUIMIENTO Controles semanales en el primer mes Mensuales los tres primeros meses Trimestrales en el primer año Anuales Monitoreo de presión arterial, función renal, proteinuria. Dieta hiposódica mantener por tres meses. Hematuria macroscópica puede reaparecer en los primeros meses ante una infección respiratoria o fiebre Hematuria microscópica, puede permanecer por uno o dos años. Se mantiene dieta hiposódica ya que a pesar de tener función renal normal, la reabsorción tubular de sodio podría persistir por un tiempo. Si no se cumple la dieta hiposódica en el periodo de convalescencia habrá reaparición de edema periorbitario

Indicaciones de biopsia TODO SÍNDROME NEFRíTICO MÁS: Evolución rápidamente progresiva Enfermedad sistémica Hipocomplementemia persistente después de 2 meses. Síndrome nefrótico y disminución función renal aún después del periodo agudo Proteinuria masiva prolongada más allá de la cuarta semana.

membranoproliferativa Glomerulonefritis membranoproliferativa

Prolif. de células mesangiales Duplicación de la MB Caracterizada por: Proliferación de las células del mesangio Cambios estructurales de la membrana basal con ensanchamiento. Síndrome nefrótico-nefrítico con hipocomplementemia. Anatomopatología GNMP tipo 1 GNMP tipo2 GNMP tipo 3 Prolif. de células mesangiales Duplicación de la MB Interposición celular entre pared capilar y endotelio Depósitos subendoteliales Ensanchamiento de la MB por depósitos electrodensos Depósitos subepiteliales Tb se denomina mesangiocapilar o hipocomplementemia crónica

GNMP tipo 1 GNMP tipo 2

Ausencia o alteración del factor circulante H Fisiopatología GNMP 1 GNMP 2 Primaria Secundaria Ausencia o alteración del factor circulante H Presencia del factor circulante inhibidor del factor H Desarrollo de autoanticuerpo anti-C3 Estímulo infeccioso activa la inmunidad innata Secundaria; infecciones por estreptococo, estafilococo, neumococo, meningococo, micoplasma, hepatitis b, C, bacilo de Kock, enf sistémicas como lupus, fibroquística etc Síntesis anticuerpos Inmunocomplejos se depositan en riñón

clínica Edad de presentación entre 5 y 17 años 5% de las glomerulopatías en niños 50% síndrome nefrótico 30% síndrome nefrítico 25% desarrollan GN rápidamente progresiva 5% puede ser asintomática Hipocomplementemia no se relaciona con el grado de afectación renal ni con la actividad de la enfermedad.

tratamiento Si la proteinuria es masiva, con disminución del filtrado glomerular o sin él, prednisona 60mg/m2/día pasando a días alternos a 40 mg/m2/día por 6-12 meses En casos más leves, la duración y dosis varían Para las formas graves, cuando exista proliferación extracapilar o rápido deterioro de la función renal se usará ciclofosfamida o pulsos de metilprednisolona Biopsia es importante para el tratamiento

trasplante GNMP de mayor recidiva en riñón trasplantado 30% para GNMP tipo 1 88% para GNMP tipo 2 Si en riñón trasplantado se observa proliferación extracapilar mediante biopsia indica menor sobrevida para dicho riñón

Rápidamente progresiva Glomerulonefritis Rápidamente progresiva Cuadro clínico de síndrome nefrítico con rápido deterioro de la función renal y caída del filtrado glomerular de más del 50% de su valor basal que si no recibe tratamiento adecuado evoluciona a insuficiencia renal terminal en menos de 3 meses

Respuesta inmunitaria Factores etiológicos Respuesta inmunitaria Anticuerpors antimembrana basal Inmunocomplejos circulantes y ANCA Autoinmunidad Activación del complemento PMN y macrófagos Liberación oxidantes y proteasas Necrosis del capilar glomerular Pasaje de glóbulos rojos, plasma y macrófagos al espacio de Bowman

Síntesis de factores de proliferación Formación de fibrina Síntesis de factores de proliferación Proliferación de macrófagos y células epiteliales Semiluna celular Ruptura de la cápsula de Bowman Ingreso de fibroblastos Semiluna fibrosa

Clasifiación inmunopatogénica Mediados por ant. Antimembrana basal (10%) Mediados por inmunocomplejos 60% Glomerulonefritis paucinmunitarias Exttracapilar idiopatica Hipersensibilidad a fármacos Idiopática(<10%) GN posinfecciosa posestreptocócica Idiopática Enfermedad de Goodpasture GNMP, nefropatía IgA, púrpura Henoch-Schonlein, LES, crioglobulinemias, glomerulopatías monoclonales Vasculitis (30%): PAM, Wegener, Churg Strauss

Clínica Depende de la enfermedad de base que la provoca Tienen en común un síndrome nefrítico, caída del filtrado glomerular, oligoanuria, respuesta al tratamiento diurético escasa o nula. Interrogar por infecciones, tóxicos, presencia de disnea o hemoptisis, lesiones cutáneas, oliguria, hematuria Solicitar análisis complementarios. Buen pronóstico, en periodos agudos, GNDAPE, que en la biopsia exhiban semilunas celulares o si el tratamiento es precoz Mal pronóstico: semilunas >80%, ruptura de MB de la cápsula de Bowman, afectación intersticial y diálisis en periodo agudo.

Tratamiento Tratamiento de sostén y dialítico de la insuficiencia renal Aguda GNDAPE rápidamente evolutiva pulsos de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dosis) 3-6 pulsos en días alternos Prednisona oral (1-2mg/kg/día) 1 mes, con disminución progresiva y días alternos por dos meses GNMP rápidamente evolutiva pulsos de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dosis) 3-9 pulsos en días alternos Igual que GNDPE rápidamente evolutiva Ciclofosfamida a 2mg/kg/día ( DOSIS máxima 100 mg x día) por 3 meses