TRATAMIENTO MEDICO DE LA ANGINA CRONICA ESTABLE DR JOSE MARTIN SANTA CRUZ RUIZ RESIDENTE DE CARDIOLOGIA

Enfermedad Coronaria Crónica METAS DEL TRATAMIENTO Aliviar síntomas. Prevenir complicaciones isquémicas. ¿Cual es la mejor forma de lograr las metas? Terapia Médica Optima Revascularización. Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Tratamiento de la Angina Crónica Estable. Prevenir Infarto y Muerte (Modificación de la enfermedad) Reducir isquemia y aliviar síntomas de angina Mejorar Calidad de vida Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

ANGINA CRONICA ESTABLE Tratamiento Angina Médico Intervención coronaria percutánea. Cirugía Opciones de Tratamiento Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Tratamiento Médico Optima Cambios en el Estilo de vida. Control de Factores de Riesgo. Manejo Médico Intensivo. Tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad y prevención secundaria. Tratamiento antiisquémico y control de síntomas. Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Metas en Factores de Riesgo. Factor de Riesgo Meta Tabaquismo Suspenderlo Ingesta de Grasas totales / Saturadas <30% calorías/ < 7% Colesterol de la dieta. < 200 mgs/día Sodio en la Dieta <2 grs/día Actividad Física >30 min/día, 5 días a la semana Perdida de peso / IMC IMC inicial 25-27.5 >27.5 IMC<25 10% del peso . Presión Arterial < 130/80 mm hg Colesterol LDL <70 mg/dl Colesterol HDL >40 mg/dl Hombre; >50 mg/Dl Mujer Diabetes HbGc <7.0% Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72. Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Tratamiento Médico Optimo. Medicamentos que Modifican la Enfermedad: Aspirina. (1A) Tienopiridina. (1B) Estatinas. (IA) Inhibidores de la ECA, ARA (IA)** Betabloqueadores (IA post IAM) Inhibidores de la Aldosterona (IA)** **Pacientes con FEVI <40%, IC o infarto previo Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Tratamiento Médico Optimo. Medicamentos que alivian los síntomas: Betabloqueadores (Sin IAM) Calcioantagonistas. Nitratos de acción prolongada. Ranolazine. Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

with stable angina. Br J Clin Pract. 1993;47:178-82 Nitratos Disminuyen la demanda miocardica de oxigeno al producir vasodilatación sistemica. Útiles para episodios agudos, prevenir nuevos episodios o aumentar la capacidad física. Requiere de intervalos libres de farmaco 8-12 hrs Mejoran la tolerancia al esfuerzo. Prolongan el tiempo inicio de angina y el tiempo hasta la depresión del segmento ST. Su efecto anti anginoso y anti isquémico se sinergiza al efecto de bloqueadores beta o antagonistas del calcio. Wainwright RJ, The long-term safety and tolerability of transdermal glyceryl trinitrate, when used with a patch-free interval in patients with stable angina. Br J Clin Pract. 1993;47:178-82

Betabloqueadores Alivian la angina al disminuir la FC y contractilidad. Retarda o aumenta el umbral de isquemia al ejercicio. Disminuyen los episodios de angina y aumentan la tolerancia al ejercicio. Previenen el reinfarto y mejorar la sobrevida en pacientes con IM. Los betabloquadores cardioselectivos de acción prolongada son los preferidos para el tratamiento de la ACE. Metoprolol, Atenolol. Meta: 50-60 lpm en reposo y menos de 100 lpm al ejercicio. AU Savonitto S, et al. IMAGE Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):311.   AU Savonitto S, et al. IMAGE Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):311.

Calcioantagonistas Actúan causando vasodilatación periférica y coronaria y disminuir la contractilidad. Se prefieren el uso de diltiazem, verapamilo, amlodipino o felodipino. Suelen usarse en conjunto con los betabloqueadores o cuando estos están contraindicados. Theodore D. Fraker, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Circulation 2007: 116;2762-72.

Ranolazine Wilson SR, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:1510-16.

Efecto de Varios Antianginosos en el desempeño físico. Chaitman BR, et al J Am Coll Cardiol. 2004;43:1375-82.

Sobrevida grupo TX medico Vs CRVM REGISTRO CASS (1975-1983) Sobrevida grupo TX medico Vs CRVM Con FEVI >50% y <50% Sobrevida grupo médico vs CRVM Sobrevida libre de angina Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950. Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.

REGISTRO CASS (1975-1983) Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation 1983, 68:939-950.

Estudio RITA-2 The second Randomized Intervention Treatment of Angina trial Objetivo comparar pacientes con CI cronica tratados con ICP vs Tx medico Punto primario: Muerte en IM a 5 años de seguimiento. 1018 pacientes Henderson et al.Seven-Year Outcome in RITA-2. JACC 2003:7;1161–70 Henderson et al.Seven-Year Outcome in RITA-2. J Am Coll Cardiol 2003:7;1161–70

The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS-II): A Randomized, Controlled Clinical Trial of Three Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Hueb, et al. The medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II). JACC 2004: 43;1743-51. 611 pacientes , 3 grupos CRVM, IPC y Tx MD, casi 60% con enf trivascular 80% en CF II, III 45% infartados Hueb, et al. J Am Coll Cardiol 2004: 43;1743-51.

Estudio COURAGE Aleatorización 2300 pts: ICP +TMO Vs TMO Punto primarios: Muerte por cualquier causa o Infarto. 19% Vs 18.5%. Puntos Secundarios: 20% Vs 19.5% Puntos secundarios:Muerte, infarto y stroke. Necesidad de revascularización ICP 21% vs 32% Añadir PCI al TMO disminuye la tasa de angina pero no impacta en la mortalidad Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.

COURAGE: Mejoría a largo plazo en metas de tratamiento. Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.

Courage: TMO Tratamiento Farmacológico. Antiplaquetarios: Aspirina, clopidogrel. Estatinas: Simbastatina +- ezetimiba o Niacina. IECAS o ARAS: lisinopril o losartan. Beta-bloqueadores: Metoprolol XR. Calcioantagonistas: Amlodipino. Nitratos: Mononitrato de Isosorbide. Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.

COURAGE: Limitaciones. Incluso con TMO una alta proporción de pacientes persistían con angina residual de 1-5 años Es necesario terapias antiaginosas mas efectivas.

Muerte por cualquier causa a 5 años. Estudio BARI 2D Punto primario: Muerte por cualquier causa a 5 años. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.

Estudio BARI 2D A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.