Fisiopatología sistema nervioso periférico y músculo Kenneth Carazo Céspedes UCIMED Fisiopatología sistema nervioso periférico y músculo

objetivos Retomar aspectos básicos de la fisiología y anatomía del sistema nervioso periférico y músculo, así como su interacción en la unión neromuscular Conocer mecanismos fisiopatológicos comunes en las enfermedades con ésta topografía y aquellas sistémicas que la comprometan Describir generalidades fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas de las enfermedades comunes

Bibliografía Harrison’s Principios de Medicina Interna 17° ed. Trastornos neurológicos Sección 3: Trastornos nerviosos y musculares

Neuropatías periféricas Topografía y distribución Acción comprometida Axón vs. Mielina Tiempo de evolución Clínica Electrodiagnóstico VCN & EMG

Velocidad de conducción nerviosa

mononeuropatías Ulnar Mediano Peroneal Tibial distal Proximal o distal Túnel del carpo Peroneal Cabeza de fíbula Tibial distal Túnel tarsal

Mononeuropatías múltiples Inmunológico Parainfeccioso Paraneoplásico Tóxico Metabólico

Polineuropatías Tóxico Metabólico Inmunológico Sensitivo Motor Autonómico Axonal vs. Desmielinizante

Enfermedades particulares Diabetes Mellitus Tóxica Isquémica Atrapamiento

Enfermedades particulares Enfermedad por VIH Infección asintomática Infección sintomática Asociada a tratamiento Análogos de transcriptasa reversa Semejante a SGB vs. CIDP Progresa a axonal Compromiso autonómico

Enfermedades particulares Enfermedad de Lyme (borreliosis) Familia Herpesviridae Lepra (Mycobacterioum leprae)

Presentaciones particulares Autonómicas Tóxicas o metabólicas Motoras puras Degenerativas o inmunológicas Sensitivas (ganglionopatías) Carenciales, inmunológicas o paraneoplásicas Plexopatías

Polineuropatías hereditarias e inmunológicas

Hereditarias Charcot-Marie-Tooth AD > AR > LX Sensitivo-motor Desmielinizante o axonal (CMT 1 ó 2) Simétrica Lento progresivo

CMT fisiopatología CMT 1 A CMT 1 B CMT 2 A CMT 2 B 17 p 11.2-12 (PMP-22 elevada) En disminución relacionada a HNPP CMT 1 B Gen MPZ ó Po; Ig tipo molécula de adhesión En combinación relacionado a Déjerine-Sottas CMT 2 A 1 p 35 – p 36 (KIF 1B, axonal) CMT 2 B 3 q 13 – q 22 (RAB7 para un tipo de GTPasa) …

Inmunológicas Síndrome de Gullain-Barré Subagudo Postinfeccioso Nervios y raices Buen pronóstico (en general) Hiperproteinorraquia

Variantes de SGB AIDP Miller-Fisher Sensitivo Oftalmoplejía (anti GQ1b) Craneal (anti GM2 ó post CMV) Disautonómico

Fisiopatologia sgb

Autoanticuerpos implicados

inmunológicas Otros tipos Neuropatía crónica inflamatoria (CIDP) Autoinmunidad humoral ¿? contra MPZ Inflamación y “anillos de cebolla” Neuropatía motora multifocal (NMM) Anti GM1 Vasculitis Vasa nervorum epineural Gammopatías monoclonales Proteínas monoclonales de cadena liviana Paraneoplásicas Anti Hu (RNA binding protein)

UNIÓN NEUROMUSCULAR MIASTENIA GRAVIS & OTROS

UNIÓN NEUROMUSCULAR

MISTENIA GRAVIS Ac Ig G T dependientes

Mistenia gravis Fatiga sin dolor Ptosis y diplopía Trastornos de la expresión facial, del habla, masticación y deglución Debilidad proximal Fallo de músculos respiratorios

fisiopatología Lisis de la membrana postsináptica mediada por C’ Mayor internalización y degradación de lo receptores Inhibición de los ACh R Receptor MuSK Aumentada la densidad de AChR Timo Linfocitos T autoreactivos (inicio temprano) AChR en miocitos presentes en epitelio del timo

DX – Tx & fisiopatología Prueba de acetilcolinesterasa Test de Jolly o de repetición Anticuerpos contra receptores o MuSK ≠ Síndromes Miasteniformes Mutaciones de AChR ó componentes relacionados con ACh_asa

Síndromes miasteniformes

Diagnósticos diferenciales Múltiples relacionados con músculo y nervio Unión neuromuscular: Síndrome Miasténico de Lambert Eaton (LEMS) Botulismo Tx con Penicilamina

Síndrome Miasténico de Lambert Eaton Predominante de Ms Is Síntomas autonómicos Arreflexia Autonaticuerpos Canales de calcio P/Q Autoinmune o paraneoplásico

Síndrome Miasténico de Lambert Eaton Test de repetición

BOTULISMO Clostrudium botulinum Ingestión Penetración Debilidad / Bulbar Terapéutico

botulismo

Miopatías

Sintomatología Intermitente Continua Parálisis periódica Trastorno de glicolisis Trastorno del uso de ácidos grasos Continua Distrofias Poli/Dermatomiosistis Mitocondriales

Síntomas generales Calambre vs. Contractura Rigidez Miotonía Central o periférica Miotonía Hipertrofia y atrofia

Estudios de diagnóstico Enzimas musculares Electromiografía Biopsia muscular Test de isquemia Análisis genético

Distrofias (hereditarias)

Distrofia de Duchenne XL; 30 / 100 000 hombres X p21 (distrofina) Forma menor: Becker

Síndrome Distrofia de cinturas AD (tipo 1) ó AR (tipo 2) 2C-F 2A 2B 2I

DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS AD (LMNA 1q 21.2 de laminina A ó C) XL (emerina) Debilidad Contracturas Cardiomiopatía

Distrofia miotónica

Distrofia miotónica Facies característica Distrofia distal Trastornos deglutorios Miotonía Bloqueos cardíacos Déficit cognitivo Cataratas Resistencia a insulina Atrofia gonadal Tipo 1 y tipo 2 AD Anticipación Expansión CTG DMPK 19q13.3 Proteincinasa ZFN9 3q13.3-q24 RNA binding protein

Otras distrofias Facioescapulohumeral Oculofaríngea Distales 4q35 Sobreexpresión génica Oculofaríngea PABP2 RNA binding prot. Distales Welander (MsSs) Otras (MsIs)

Miopatías congénitas Cambios histoquímicos y estructurales característicos Tres básicos del adulto: Central core Nemaline Centronuclear

Central core 19q, receptor rianodina Hipertermia maligna Canal liberador de Ca del ret. Sarcoplásmico Hipertermia maligna

Nemalina Daño estructural por filamentos delgados AR; gen NEB AD; gen ACTA1

centronuclear Xq28 Miotubularina Marfanoide con ptosis palpebral Tirosinfosfatasa Marfanoide con ptosis palpebral

Relacionadas con metabolismo energético Ácidos grasos y glucosa Rabdomiolisis Mioglobinuria Debilidad progresiva Ácidos grasos Déficit de Carnitina Palmitoiltransferasa Almacenamiento de glucógeno y trastornos glicolíticos AR, deficiencia de maltasa ácida (glucogenosis II) AR, déficit de miofosforilasa ó enf. Mc Ardle (glucogenosis V)

Otros tipos Mitocondriales Tóxicometabólicas Excitabilidad de membrana Oftalmoplejía progresiva Kearns Sayre MELAS/MERRF Excitabilidad de membrana Parálisis hipokalémica Parálisis hiperkalémica Paramiotonía Síndrome de Andersen Thomsen / Becker Tóxicometabólicas Disfunción tiroidea Trastorno del calcio Disfunción adrenal Diabetes mellitus Carencial de Vit. D o E Hipolipemiantes Alcohol y otras drogas

Pendientes de revisión Polimiositis Dermatomiosistis Miositis por cuerpos de inclusión