TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Marianne Bustamante Pizarro VI º Medicina USACH Interna Cirugía HBLT

INTRODUCCION El enfrentamiento a un tumor de cabeza y cuello constituye un desafío, ya que no se tiene certeza del diagnostico hasta realizar un examen histológico. Es de gran importancia la historia clínica y el examen físico esquematizado para lograr un orientación diagnostica

HISTORIA CLINICA La historia clínica es muy importante Siempre tener en cuenta diagnósticos diferenciales Importante el rango etáreo Velocidad de crecimiento Ubicación (tiene importancia diagnostica y pronostica) Preguntar por síntomas asociados (fiebre, dolor, etc.) Antecedentes: TBC, sarcoidosis, enf. Dentarias, trauma, cancer. Factores de riesgo

EXAMEN FISICO Muchos lugares no se logran visualizar bien y podría ser necesario el uso de instrumentos Buscar asimetrias, signos de trauma, cambios de la piel Hacer tragar al paciente Preguntar por cambios en la voz

EXAMEN FISICO Preguntas: ¿Qué estructura compromete el tumor? ¿Es un ganglio? ¿Es suave, fluctuante, móvil, encapsulado o liso? ¿Tiene pulso? ¿Parece superficial o profundo?

EXAMEN FISICO Nódulos linfáticos cervicales Gran frecuencia Sistema linfático: cadenas o grupo ganglionares La piel y las mucosas tienes nódulos específicos asociados

EXAMEN FISICO Nódulos linfáticos cervicales Localización, tamaño, consistencia, numero de ganglios afectados, movilidad y relación anatómica Nivel I: palpación bimanual, metástasis cavidad oral, labios y piel. II-III-IV: palpar contra ECM II-III: metástasis orofaringe, laringe e hipofaringe IV: tracto respiratoria alto y tiroides V: nasofaringe, tiroides, escamoso o melanoma.

EXAMEN FISICO Piel Tiroides Toda la piel y cavidad oral Se puede observar haciendo al paciente deglutir (masa se moviliza) Tamaño, consistencia, multinodular o nódulo único Signos de congestión venosa

EXAMEN FISICO Glándulas Salivares Mayores Parótidas y submandibulares palpación e inspección intraoral de los conductos de salida Submandibular: palpación bimanual: mas abajo y grandes a mayor edad Aumento de volumen en la cola de parótida diferenciarlo de Nódulos yugulares en nivel II Stenon abierto a la mucosa a nivel del segundo molar superior Stenon conbducto salida parotida

EXAMEN FISICO Orofaringe y Cavidad Oral Labios Mocosa bucal Dientes y encias Piso de la boca Lengua: inspeccion y palpacion Movimeinto del paladar Amigdalas Pared posterior de la faringe

EXAMEN FISICO Laringe e hipofaringe Laringoscopia directa e indirecta Examinar superficie lingual y laringea de la epiglotis Cuerdas vocales: inspección y movimientos Hipofaringe, base de la lengua NFL NFL nasofaingo laringoscopio

EXAMEN FISICO Cavidad nasal y Nasofaringe Examen de pares craneanos Deprimir la lengua Abrir la boca y respirar para elevar el paladar blando Septo nasal, las coanas, las trompa de Eustaquio Examen de pares craneanos

EXAMENES COMPLEMETARIOS BIOPSIA Importante para establecer un diagnostico PAF: se debe hacer solo cuando el resultado va a influenciar el tratamiento Distingue entre nódulo sólido y quístico Puede diagnosticar malignidad Importante en el manejo de nódulo tiroideo

EXAMENES COMPLEMETARIOS PAF: Sirve para etapificar en busca de metástasis Tumor que necesite diagnostico histológico para tratamiento no quirúrgico 90% de certeza Fluido extraído se envía a estudio citológico Si la PAF no es diagnostica se puede hacer una biopsia abierta

EXAMENES COMPLEMETARIOS Estudios imagenológicos: Aportan información acerca de la ubicación y relación anatómica Ayuda a establecer la extensión en tumores malignos US: Diferencia masa sólidas y quísticas (congénitos o de novo) No es invasivo Lesiones vasculares y delimita lesiones de tiroides y paratiroides

EXAMENES COMPLEMETARIOS Estudios imagenológicos: TAC: Diferencia sólido y quístico Delimita la lesión dentro o fuera de la GL o Nódulo Localiza bien tumores pequeño de la base de la lengua o de las amígdalas con poco componente mucoso

EXAMENES COMPLEMETARIOS Estudios imagenológicos: RNM PET: Útil para etapificar cáncer o para encontrar tumor primario en lesiones metastásicas Angiografía: Evaluar lesiones vasculares o adheridos a la carótida Rx de Tórax: Aporta información sobre metástasis

MANEJO DE PATOLOGIAS Lesiones Inflamatorias e infecciosas Adenitis cervical Causa dental Amigdalitis Faringitis Piodermias Mas frecuente infección faríngea Asociado a síntomas del tracto respiratorio alto

MANEJO DE PATOLOGIAS Lesiones Inflamatorias e infecciosas Tratamiento dirigido a enfermedad primaria No olvidar la mononucleosis Abscesos subcutáneos, quistes de inclusión y furúnculos Pueden extenderse a la fascias del cuello: tto agresivo con ATB y drenaje (prevenir fasceitis)

MANEJO DE PATOLOGIAS Lesiones Inflamatorias e infecciosas Ganglios secundarios a infecciones crónicas: TBC, sífilis, arañazo de gato, VIH, etc. En esos casos seria recomendable una biopsia y serología

MANEJO DE PATOLOGIAS Quistes Tirogloso Son remantes del tracto por el cual la tiroides desciende al cuello 70% de las lesiones congénitas del cuello Comunes en la primera década pero tb pueden presentarse en adultos Puede ser solitario, con un tracto sinuoso o con un centro sólido

MANEJO DE PATOLOGIAS Quistes Tirogloso Pequeños o grandes En la línea medio, debajo del hiodes. Pude estar asociado a fístula Móviles de lado a lado, y de arriba abajo cuando se deglute o mueve la lengua DD: quistes dermoides, adenopatías Tto: Qx, por cosmética y por infecciones recurrentes 1% se encontró cáncer (papilar de tiroides)

MANEJO DE PATOLOGIAS Senos y Quistes Branquiales Remanentes del aparato branquial fetal (anormalidad del cierre Senos: aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1º HB) o a lo largo del borde anterior del ECM (2º HB). Quistes: mismas localizaciones Los remanentes de arcos branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del ECM

MANEJO DE PATOLOGIAS Senos y Quistes Branquiales Los senos branquiales se abren al exterior Los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo 1ª HB: comunican con el conducto auditivo externo y están realcionados con N VII 2ª HB: comunican con la fosa amigdalina pasando a través de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo del borde anterior del ECM Tto: estético y para prevenir infecciones

MANEJO DE PATOLOGIAS Higromas quístico Son lesiones quísticas, de origen linfático Falla congénita de los brotes linfáticos primordiales 50-65% presentes al nacimiento 80 a 90% segundo año de vida 1x12.000 recién nacidos. 75% cuello, 20% axila y el resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal 2:1 IZQ Cavidades multiloculares Producen linfa Crecimiento variable

MANEJO DE PATOLOGIAS Higromas quístico Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente Tamaño variable Transiluminados con una fuente luminosa Signos inflamatorios. Compresión extrínseca de la vía aérea Puede presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento del niño. TAC o transiluminación Tto: Qx o sustancias esclerosantes

MANEJO DE PATOLOGIAS Hemangioma Mayoría es congénito o se desarrolla dentro del primer año de vida Color violáceo, tibios, ala compresión presentan llene capilar Angiografía hace el diagnostico La mayoría remite espontáneamente Tto: observación o Qx (crec. Rápido, trombocitopenia o compromiso estructuras vitales

MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIAS BENIGNAS Tumores de Glándulas salivares Masa sólida cerca de la oreja, en el ángulo submandibular o trianguló submandibular Asintomático Compromiso de VII si es maligno TAC o RNM Dg. Biopsia excicional en submandibular o superficial en parótida Tto: lobectomía de parotida o resección completa (por recidiva en resección incompleta)

MANEJO DE PATOLOGIAS Nódulo tiroides benigno Causa común de masa cervical Aprox 4% tiene nódulo palpable Preguntar síntomas locales y sistémicos Antecedentes de Ca familiar, niños, pacientes mayores, embarazadas o expuestos a radiacion

MANEJO DE PATOLOGIAS Nódulo tiroides benigno Se debe realizar PAF para descartar malignidad Maligno  Qx PAF con radiación  40% Ca Benigno  manejo expectante con supresión tiroidea o aspiración contenido Qx: excisional biopsia  lobectomía. Graves o BMN  tiroidectomía total (tiroidectomía total en un lado y subtotal en otro Dunhill)

MANEJO DE PATOLOGIAS Tumores tejidos blandos Superficial intracutáneo o subcutáneo Quistes sebáceos Lipomas Dg. Certeza: escisión competa de la lesion

MANEJO DE PATOLOGIAS Tumores del cuerpo carotídeo Quemodectomas, paragangliomas Deriva tejido quimioreceptor de la cabeza y cuello Derivan cuerpo timpánico, cuerpo yugular, carotídeo Antecedentes familiar Ocasional bilateral

MANEJO DE PATOLOGIAS Tumores del cuerpo carotídeo Masa firme, redondeada, crec. Lento, la bifurcación de la carótida DD: aneurisma, quiste branquial, tumor neurogénico, nodulos metastásicos Dg. TAC o arteriografía No realizar biopsia Puede malignizarse En pacientes con tumor irresecable la RT tiene buenos resultados

MANEJO DE PATOLOGIAS Tumores Neurogénicos Neurilenomas o neurofibromas No doloroso, crec. lento Solo se diferencian histológicamente Pude tener progresion maligna Tto: Qx resección del nervio involucrado, sobretodo en neurofibroma que suelen ser mas invasivos

MANEJO DE PATOLOGIAS Tumores Laríngeos Condroma del cartílago tiroides o cricoides Fijado al cartílago Masa o compromiso progresivo de vía aérea Tto: resección quirúrgica

MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA Linfoma Adenopatía cervical un presentación frecuente Nódulo suave, liso, elástico, y mas móviles que nódulos con metástasis Crec. rápido es infrecuente Compromiso de sitios extranodales como el anillo de Waldayer es común LNH Dg.: Biopsia PAF o excisional Tto: RT o QT

MANEJO DE PATOLOGIAS Cáncer del tracto aerodigestivo superior Generalmente se tratan con Qx y RT Fosa nasal, senos paranasales, hipofaringe, laringe, etc.

MANEJO DE PATOLOGIAS Sarcoma de tejidos Blandos No son comunes en esta región Rabdomiosarcoma en niños, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma osteogénico (adultos joven) y condrosarcoma Mas frecuente es histiocitoma fibroso maligno

MANEJO DE PATOLOGIAS Sarcoma de tejidos Blandos MHF: frecuente en paciente de edad avanzada, raro en niños Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita, nasofaringe o senos Buscar metástasis QX + Q+ RT MHF histocitioma fibroso maligno

MANEJO DE PATOLOGIAS Cáncer de Piel Basocelular: más común Áreas fotoexpuestas Resección local, con márgenes libres Metástasis son raras Buen pronostico Puede infiltrar ganglios, y adherirse a tejidos blandos y huesos Espinocelular: También en áreas foto expuestas Mas frecuente en extremidad inferior Mas frecuente metástasis

MANEJO DE PATOLOGIAS Cáncer de Piel Melanoma: Se clasifica según su profundidad de invasión Niveles de Clark y Breslow Pronostico según espesor del tumor Aparecer en piel o mucosas Tto: resección + RT+ QT + IT si es necesaria

MANEJO DE PATOLOGIAS TUMORES METASTASICOS Disecciones cervicales Electiva (cuello negativo) Terapéutica: remoción de masas malignas Disección radical clásica: ECM, yugulares externa e interna, nervio XI, glándula submaxilar con los nódulos de la región Disección radical modificada: Solo se remueve el tejido linfático y no las estructuras funcionales Disección selectiva implica resección de algunos grupos ganglionares