Síndromes Dolorosos Mantenidos por el Simpático Diego F. Sánchez Cerón Residente Anestesiología

Guerra Civil: Lesión neurológica Dolor urente y cambios tróficos Historia Silas en 1846 reporto por primera vez sintomas asociados a SDRC en pacientes victimas de la guerra civil que presentavan lesion de estructuras nerviosas. Dolors quemante y cambios troficos era lo freceunte. Describio esto como causalgia del griego kausis y algos. Silas Weir Mitchell (1829-1914) 1846 Guerra Civil: Lesión neurológica Dolor urente y cambios tróficos Causalgia: kausis (quemadura) + algos (dolor)

Resolución casi completa de síntomas Historia Leriche cirujano frances en la primera guerra munidal manejaba de forma casi completa este sindrome por medio de simpatectomia. Se inico la asociacion entre el sistema simpatico y los sx Simpatectomía Resolución casi completa de síntomas Rene Leriche (1879-1955)

Evans: Distrofia Simpática Refleja Historia Bloqueo simpático transitorio. Excelente respuesta Evans: Distrofia Simpática Refleja Bonica en 1950 quine fundo la IASP International Association for the Study of Pain; IASP describio tecnics invasivas que tenia como fin bloquear el SNS de forma transitoria. Ante la excelnte respuesta Evans asume el termino Distrofia simpatica refleja John Bonica

Historia 1993: Termino Distrofia simpática refleja se abandona IASP: asume el termino Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo I: Sin lesión evidente de estructura nerviosa Tipo II: Lesión nerviosa evidente. Cuadro de dolor regional de predominio distal, que se presenta después de un estímulo nocivo, y que excede en duración e intensidad a la evolución clínica natural esperada. Cuadro de dolor regional de predominio distal, que se presenta después de un estímulo nocivo, y que excede en duración e intensidad a la evolución clínica natural esperada.

Epidemiologia Incidencia 5.46/100 000/year Prevalencia 20.57/100 000 Edad Maximum in the 5th–7th decade Genero Female to male ratio: 2–3:1 Localización Upper limbs twice as frequently as lower limbs Etiología 40% ptes: Fx o Cx previa 30%:descompresión N. mediano 9% lesión radicular 6%: lesión de medula espinal 10% historia de trauma menor 5-10%: inicio espontaneo Los factores psicologicos son discutidos dentro de la etiologia de sdrc. Pero estudios demusetran que 80% ptes tienes factores estresantes 2 meses antes y un mes despues de SDRC. Sin embargo esto se puede ver too en otras patologias como CA o eventos coronarios Factores Psicológicos: 80% ptes factores estresantes 2 meses antes y un mes despues de SDRC

Presentación Clínica Triada Desordenes autonómicos y tróficos Desordenes sensitivos Disfunción Motora El cuadro tiene 3 caracteristics basicas

Desordenes autonómicos y tróficos Presentación Clínica Desordenes autonómicos y tróficos Temperatura 80% cambios en la T área afectada Diferencias de 1 grado C es significativa. Inicialmente caliente Por lo general progresa a frialdad Color Eritema inicial Palidez o lividez fase crónica Sudoración 55% con alteración Predomina hiperhidrosis Trofismo Uñas y cabello Piel y músculos Las uñas y cabello incialemnte pueden crecer mas pero en fases avanzads existe atrofia y crecimeinto lento La piel y musuclos en fases avanzadas se atrofian, se genera retracciones que limitan la movilidad Edema Distal: 80% ptes Ortostatismo Actividad Física

Desordenes sensitivos Presentación Clínica Desordenes sensitivos Dolor Espontaneo Urente Constante Intensidad fluctuante Exacerbado: ejercicio, cambios en T, ortostatismo, predominio nocturno Hiperalgesia y Alodinia Hallazgos comunes Menos frecuentes Hipoestesia e hipoalgesia 90% de ptes. No limitado a una raíz nerviosa o recorrido de un nervio periférico. Distribución en guante o calcetín es típica. Hiperalgesia: sensacion dolorosa intensa con estimulo doloroso leve Alodinia, dolor con etimulos no dolorosos

Presentación Clínica Disfunción Motora Mayoría de pacientes Inicialmente movimientos limitados por edema Contracturas, retracciones y fibrosis en fases tardías. 54% ptes identifican extremidad como extraña. 50% desarrollar temblor fisiológico SDRC tipo II: 30% mioclonias o distonias Muchos pacientes no son capaces de manipular objetos sin que exista un control visual de la misma

Presentación Clínica Cambios Óseos Rx o densitometría ósea: osteoporosis en parches. Gamagradia: aumento en la captación de Tecnecio 99.

SDRC Fisiopatología Inflamación Neurogenica Disfunción Autonómica Enfermedad del SNC Exsiten 3 conceptos que explican el SDRC

Fisiopatología Inflamación Neurogenica Estado agudo Estado Crónico Signos Inflamatorios Dolor Eritema Edema Hiperemia Activación de Función Eferente Simpática Fibras C Termo-mecano insensibles (silentes) Papel importante en sensibilización central  hiperalgesia Estado agudo Sustancia P Permeabilidad vascular Edema Péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) Vasodilatación  hiperemia y eritema Asociado a hiperhidrosis Estado Crónico  Endotelina 1  Vasoconstricción  Oxido nitrico Vasodilatación Trauma  Inflamación neurogenica TNF alfa: Neuropeptidos por fibra C IL proinflamatoria (IL 2) IL antiinflamatorias ( IL4-IL10) Analítica en sangre sin signos de inflamación SDRC revela signos claros de inlfamacion pero los datos en sangre no sugieren inflmamacion. Por esto se habla de inflamacion neurogenica. Esta teoria dice que las fibras C no solamente tinene una funcion aferente para transmitir dolor si no too una funcion eferernte neurosecretora. Juegan un papel importante las fibras C mecano- calor insensibles las cuales se denominan too receptores silientes ya que no se activan con estimuos mecanicos y termicos fisiologicos pero si son activados y sensibilizados con mediadores inflamatorios. Estas fibras explican too la sensibilizacion central y la hiperalgesia. En el edema neurogenico los potenciales de accion se transmiten de forma retrograda liberando sustancia P: genera extravasacion prot plasmaticas: edema y peptido relacionado con el gen de la calcitonina CGRP: produce vasodilatacion e hiperemia y eritema. Pacientes con SDRC muestran niveles altos de CGPR. El CGPR esta asociado too a hiperhidrosis. En situaciones cronicas los cambios de temperatura y trofismo se asocian con señales anomalas de neuropeptidos. Endotelina 1 un vasoconstrictor se ha visto aumentado y una disminucion importante de oxido nitrico. Estudios recientes han mostrado como citoquinas inflamatorias secundarias a trauma pueden facilitar una inflamacion neurogenica. X ejm el factor de necrosis tumoral alfa aumenta la produciony liberacion de neuropeptidos por la fibra C . Too se ha reportado aumento de IL proinflamatorias como IL2 y disminucion de IL antinflamatoria como 10 y 4

Disfunción Autonómica Fisiopatología Disfunción Autonómica Aumento en la expresión de receptores Alfa aderenergicos en epidermis. Acoplamiento simpático eferente- nociceptivo aferente podría ser esencial. Aumento en niveles de noradrenalina Aumento de la actividad simpática produciría una estimulación de fibras aferentes nociceptivas con producción de dolor Es evidente que existe una disfuncion simpatica. Se ha demostrado tambien el auemnto de receptores alfa adrenergicos en epidermis. Existe la teoria que las fibras eferentes sensitivas se conectan con el sistema simpatico. Es decir existe una expresion de receptores alfa en terminaciones nociceptivas teniendo en cuenta que existe un aumento en los niveles de noradrenalina se pensaria entonces que existe una estimulación sensitiva importante. Asi mismo ptes con cuadros resueltos se aplica noradrenaina en sitio antes afectado recreando el cuadro transitoriamente Ademas la hipoxia cronica del tejido generaria una acidosis tiular con acumlo de protones implicados en la prodcucicon de dolor

Fisiopatología Enfermedad del SNC Distonia, mioclonias, temblor Distribución sensorial atípica. Guante o calcetín Perdida hemisensorial Estudios en la representacion cortical de la mano a nivel de la corteza somatosensorial primaria (somatotopica) tanto del lado sano como afectado por SDRC han tratado de explicar esos sintomas que tienen caracteristicas centrales. Se demostro que la corteza de la zona afectada se redujo de forma significativa. Y estos cambios gracias a la plasticidad cerebral se revierten con tto adecuado Distribución Somatotópica

Predisposición Genética Fisiopatología Predisposición Genética No todas las Fx. de radio desarrollan un SDRC Asociación con HLA HLA II loci DR15 y DQ1 No esta claro Se cree que existe una predisposición genética ya que x ejm no todas las fx de radio desarrollan un SDRC. Hay mayor intensidad de la respuesta a sust p: produce una inflamacion neurogenica mayor

Criterios IASP (Merskey, 1994) Diagnostico Criterios IASP (Merskey, 1994) Se desarrolla después de daño tisular (SDRC Tipo 1) o de de nervio (SDRC Tipo 2) Dolor continuo, hiperalgesia, alodinia desproporcionado al evento inicial. Evidencia en algún momento de edema, flujo sanguíneo anormal en piel o alteración sudo motora en área de dolor Otras causas de dolor y disfunción son excluidas Se deben cumplir criterios 2,3 y4 Criterios Diagnosticos Modificados (Harden, 2007) Dolor continuo y desproporcionado con relación al evento desencadenante Los pacientes deben tener al menos un síntoma en las siguientes categorías: Sensoriales: alodinia, hiperalgesia, hipoestesia Vasomotoras: anormalidades en temperatura o color de piel Sudo motores: Motor/trófico: debilidad muscular, temblor, anomalia en piel, uñas, cabello Historia Clínica Examen Físico La HC y el examen fisico son indispensables para el dx. Estudios en sangre como VSG, CH y otros son normales. La rx puede mostrar osteoporosis y la gamagrafia hipercaptacion en extremidad afectada. Las pruebas de imagen como RNM pueden confirmar lesion neurologica en SDRC tipo2 Estudios: analítica en sangre, Rx, gammagrafía, termómetro infrarrojo, RNM

Diagnostico Diferencial

Tratamiento No farmacológico Terapia Física: atrofia, contracturas y dolor Drenaje linfático: edema Terapia del espejo. TENS:  dolor La terapia fisica temprana tiene como fin avolir las atrofia y contracturas. Estudios han demostrado ser capaz de disminuir el dolor y el deterioro muscualr El drenaje linfatico disminuye el edema. Terapia del espejo ha dado resultado. Se ubica espejo perpendicular ocluyendo articulacion afectada. Unicamente se ve los movimientos de articulacion sana. Se cree que esto activa la corteza prefrontal afectada. La estimulacion electrica nerviosa transcutanea puede disminuir el dolor. Mal tolerado en ptes con hiperalgesia o alodinia

Farmacológico- Anti inflamatoria Tratamiento Farmacológico- Anti inflamatoria Glucocorticoides Efectividad demostrada  Expresión citoquinas proinflamatorias TNF-a, interleukine 1  Expresion de mediadores inflamatorios Pg  Expresion y  la degradacion periferica de neuropeptidos Methylprednisolone 100 mg/day reduced by 25 mg every 4 days

Farmacológico- Anti inflamatoria Anticuerpos anti TNF alfa Tratamiento Farmacológico- Anti inflamatoria Anticuerpos anti TNF alfa Resultados prometedores. Falta evidencia

Farmacológico- Anti inflamatoria Tratamiento Farmacológico- Anti inflamatoria AINES No existe evidencia que avale su uso Muchos de los pacientes son manejados inicialmente con AINES Alivio leve del dolor

Farmacológico- Anti inflamatoria Atrapadores de radicales libres Tratamiento Farmacológico- Anti inflamatoria Atrapadores de radicales libres dimethyl sulfoxide (DMSO) crema al 50% aplicada 4 veces al dia Control de inflamacion y dolor. Estudios con Vit C y N-acetil-citeina OTROS Calcitonina Bifosfonatos Manitol Sin Evidencia Vit c como profilaxis en SDRC por Fx. N acetil cistena ha repsotado eficacia pero solo en SDRC 1 lmoderado y agudo

Tratamiento Farmacológico- Analgesia ADT: Amitriptilina: 25mg/dia Carbamazepina :600mg/dia Gabapentina Ketamina: 20 to 25 mg/h/70kg AINES, paracetamol y opioides no han mostrado efectividad Dolor es de origen neuropatico No han demostrado eficacia Ketamina ha mostrado efectiividada dosis subanestesicas para control del dolor

BDZ y Baclofen en pacientes con distonia, mioclonias o temblor. Tratamiento Farmacológico Vasodilatadores No existe evidencia que bloqueadores alfa 1 adrenérgico (phenoxybenzamine and terazosin) o calcio antagonistas (verapamilo y nifedipina) sean útiles. Espasmolíticos BDZ y Baclofen en pacientes con distonia, mioclonias o temblor. Han mostrado utilidad. En pacientes con sintomas de hiperactividad vasomotora no existe evidencia que vasodilatadores sirvan 50-75 mcg de baclofen intratecal mostro efectividad en el manejo de distonia en SDRC

Manejo Intervencionista Tratamiento Manejo Intervencionista Dolor (EVA> 4) persistente a pesar de medidas descritas

Manejo Intervencionista Tratamiento Manejo Intervencionista Bloqueo Simpático Bloqueo del Ganglio Estrellado Bloqueo lumbar Con anestesico local duracion 90 horas Mezcla con botulinica hasta 10 dias Uso intermitente Si hay mejoria considerar RF El mecanismo por el cual funciona es la disminucion de los niveles de acetilcolina en las fibras preganglionares

Manejo Intervencionista Tratamiento Manejo Intervencionista NEUROESTIMULACION Espinales Considerados en los que no responden manejo conservador Descrita mejoria a las 24 horas de implante definitivo Nervio periferico Reduce alodinia en 63% Reporte de estudios restropectivos Util si hay dolor en distribucion del nervio

Manejo Intervencionista Tratamiento Manejo Intervencionista Bloqueo somatico Aumenta la tolerancia a la actividad fisica Plexo braquial Lesiones de hombro y mano Respuesta variable