DELIRIUM Dr. José Luis Salas Jerez 09/08/12

Definición Es un síndrome mental orgánico de tipo agudo que se caracteriza por alteraciones de: – Estado de conciencia – Orientación – Pensamiento – Memoria – Sensopercepción – Ciclo sueño vigilia – Actividad motora Gómez Restrepo: Psiquiatría Clínica, Editorial Panamericana, 3 ed, 2008, p

Epidemiología Puede presentarse a cualquier edad Más frecuente en pacientes mayores Mayor incidencia en pacientes de 80 años Prevalencia en pacientes hospitalizados 10% a 30% Prevalencia es de hasta un 40% en pacientes con: – cáncer – Quemaduras – VIH – Ancianos

Epidemiología Prevalencia 51%: – Postoperatorios de cirugías por fracturas de huesos largos y cardiotomía Prevalencia 60%: – En pacientes > 75 años residentes de instituciones geriátricas Prevalencia 80%: – Pacientes en estado premorten por enfermedad terminal

Mortalidad asociada a delirium Se ha reportado: – Entre 13% y 14% al mes del cuadro – Entre 25% y 26% a los seis meses, a diferencia de un 13% de los pacientes que no lo padecen

Factores de riesgo Albúmina sérica baja Desnutrición Demencia Problemas médicos graves Trastornos hidroelectrolíticos Trastornos metabólicos Polifarmacia (uso > 3 o más medicamentos) Dependencia a drogas

Factores de riesgo Abuso o dependencia de alcohol Uso de psicoactivos Infecciones Inmovilización Fracturas Edad avanzada Limitaciones visuales y auditivas Pobre interacción social

Medicamentos que pueden inducir delirium Anestésicos: fentanil, lidocaina Analgésicos: opiodes (meperidina, morfina, y codeina), naproxen, ibuprofeno, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dipiridamol, alcaloides derivados del ergot, hioscina

Medicamentos que pueden inducir delirium Medicación gastrointestinal: cimetidina, ranitidina, famotidina, antidiarreicos, laxantes, metronidazol Corticoides: prednisona

Medicamentos que pueden inducir delirium Cardiovasculares y respiratorio: digoxina, nifedipina, dinitrato de isosorbide, teofilina, hidroclorotiazida, propranolol, captopril, furosemida, nitroglicerina, atropina

Medicamentos que pueden inducir delirium Medicamentos neuropsiquiátricos: benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, levodopa, litio, fenotiazinas

Medicamentos que pueden inducir delirium Antihistamínicos: difenhidramina, prometazina, hidroxicina Antibióticos: aminoglucósidos, lincosamindas, ciprofloxaxina, norfloxacina Anticoagulantes: warfarina

Medicamentos que pueden inducir delirium Sustancias psicoactivas: alcohol, lsd, pcp, anfetaminas, barbirtúricos, cannabis, cocaina Agentes de quimioterapia: vincristina, vinblastina, interferón, metotrexate Otros: insulina, efedrina

Enfermedades que pueden generar delirium Sistema nervioso central MetabólicasCardiopulmonaresSistémicas Trauma craneoencefálico Falla renal, uremiaInfarto agudo del miocardio Abuso de sustancias ConvulsionesFalla hepáticaInsuficiencia cardiaca Abstinencia de sustancias Enfermedades vasculares AnemiaArritmia cardiacaInfección (VIH) Enfermedades degenerativas HipoxiaConmociónNeoplasias

Enfermedades que pueden generar delirium Sistema nervioso central MetabólicasCardiopulmonaresSistémicas Infecciones (meningitis, encefalitis) Hipoglicemia Deficiencia de tiamina Desbalance hidroelectrolítico Acidosis o alcalosis Deshidratación Alteraciones endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, hipopituitarismo) Falla respiratoria (embolia pulmonar) Deprivación sensorial Posquirúrgico (cardiotomía, reemplazo de cadera, etc.), Fracturas (especialmente huesosos largos) Fiebre Exposición a tóxicos (monóxido de carbono, solventes orgánicos, metales pesados)

Cuadro clínico Síndrome de instauración aguda: horas o días Sintomatología fluctuante: empeora habitualmente en horas de la noche Alteración del estado de conciencia: – ↓ capacidad para mantener o dirigir la atención hacia el entorno – Inversión del ciclo sueño – vigilia – Desorientación (temporal y espacial, rara vez persona)

Cuadro clínico – Alteraciones de memoria: reciente y evocación – Alteraciones en la atención: enfocar, mantener y cambiar la atención – Alteraciones del lenguaje: aumento o disminución del ritmo, disnomia, disgrafía – Alteraciones visoconstrucción

Cuadro clínico – Sensoperceptivas: ilusiones y alucinaciones, habitualmente visuales y auditivas – Pensamiento: ideas delirantes – Emocionales: ansiedad, miedo, irritabilidad, euforia o apatía – Actividad psicomotora: hiperactividad o retardo psicomotor

Cuadro clínico Cuadro prodrómico (alteraciones que progresan al delirium entre 1 a 3 días previos: – Inquietud – Ansiedad – Irritabilidad – Distractibilidad – Alteraciones del sueño

Cuadro clínico Duración: – Menos de una semana hasta casos descritos de 2 meses – Lo más frecuente: resolución entre 10 – 12 días – 15% podrían persistir hasta 1 mes – En la población anciana la mejoría es más lenta y podría prolongarse a más de 1 mes – En caso que se prolongue debe pensarse en la asociación con demencia

Fisiopatología Falla en la transmisión colinérgica y los defectos provocados por los mediadores de la inflamación son causas de delirium Alteración en los niveles de los otros neurotransmisores: dopamina, serotonina y GABA

Fisiopatología Para que se produzca delirium se requiere: – Disturbio difuso del metabolismo cerebral producido por: Alteraciones en el aporte, captación y/o utilización de Glucosa y/o oxígeno aminoacidos Desecho de toxinas Problemas en el funcionamiento de estructuras corticales

Diagnóstico diferencial Demencia: el delirium puede superponerse a una demencia. Pacientes con trastornos del eje I: esquizofrenia, manía, episodio psicótico agudo, trastornos facticios, trastornos conversivos, depresión mayor (pseudodemencia) Afasia de Wernicke: los trastornos de vigilia están ausentes

Diagnóstico diferencial Demencias – El delirium a diferencia de las demencias: De instauración aguda Usualmente reversible Fluctúa durante el día, con mayor alteración del ciclo sueño-vigilia Existe alteración de la conciencia a lo largo del día La atención está más alterada

Delirium y Demencia CaracterísticaDeliriumDemencia InicioAgudo o subagudoInsidioso CursoFluctuantePersistente DuraciónLimitadoCrónico AtenciónAlteradaIntacta hasta estados avanzados LenguajeIncoherenteMás coherente hasta estados avanzados HablaDisartria (arrastra las palabras)Disartria poco común Alucinaciones visualesComúnRaro TremorComúnRaro MiocloníasComúnSolo en algunos tipos ElectroencefalogramaAnormalidades prominentesCambios leves Cummings JL, Trimble M:, Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2ed, American, pp Psychiatric Publishing, 2002

Tratamiento Prevención de la aparición El manejo de la causa El manejo inicial del soporte y del manejo del medio ambiente Manejo farmacológico Educación a la familia Manejo conjunto del equipo tratante

Tratamiento: Prevención de la aparición Minimizar al máximo las dosis de los medicamentos Suspender los medicamentos no indispensables Cambiar a medicamentos con menos interacciones y efectos secundarios (ejemplo: usar un inhibidor de recaptura de serotonina en lugar de un tricíclico)

Tratamiento: Prevención de la aparición Estabilizar dentro de lo posible las condiciones médicas antes de la cirugía Prevenir complicaciones postoperatorias (ejemplo: anemia en pacientes con sangrado) Realizar una adecuado manejo del dolor Mantener una adecuada nutrición e hidratación del paciente

Tratamiento: Prevención de la aparición Explicar a la familia sobre su situación médica y manejo requerido, si es de tipo quirúrgico Mantener el ciclo sueño vigilia con medidas ambientales con el fin de prevenir el insomnio Movilizar rápidamente al paciente dentro de lo posible Utilizar anteojos o audífonos si el paciente lo requiere

Tratamiento: manejo de la causa Debe establecerse la etiología del delirium y tratarse, antes de usar medidas farmacológicas para el delirium

Manejo inicial no farmacológico Orientación al paciente por parte de familia, médicos y enfermeros Disminución de la monotonía, con una apropiada estimulación sensorial Corrección de deficiencias sensoriales del paciente

Manejo inicial no farmacológico Visita frecuente de familiares Adecuado contacto y comunicación con personal de enferemería Restricción física como último recurso

Manejo farmacológico Si el delirium no se asocia a abuso de sustancias, tratamiento de elección: antipsicóticos: Uso diarioEn caso de agitación Risperidona: mg c/12hRisperidona: mg c/4 h Olanzapina: mg hsOlanzapina: hasta 20mg /d Quetiapina: mg c/12 hQuetiapina: mg cada 4 hasta máximo de 600 mg Ziprasidona: mgZiprasidona: mg im Haloperidol: 1mg- 20mg/díasHalorperidol: 5mg im

Manejo farmacológico Benzodiacepinas: – Como coadyuvante Lorazepam 1 mg a 2mg c/ 6 horas – Delirium por sustancias (especialmente alcohol) Diazepam: 10 mg cada hora hasta lograr sedación, luego se disminuye un 25% de la dosis por día hasta suspender en 4-7 días