Lupus eritematoso sistémico DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ.

Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta múltiples órganos y sistemas.

Incidencia E.U es de 14.6 casos a 50.8 casos por 100,000 p. México 1.8 a 7.6 casos por 100 000 per/año. Mas fte en mujeres 10:1. Mas fte en la raza negra. 65% inicia entre la 2ā y 4ā década de la vida . El 20 % tiene menos de 15 años . El 15 % tiene mas de 55 años. +50 % desarrollan daño permanente en diferentes órganos y sistemas (piel, articulaciones, los riñones, pulmones, el sistema nervioso, las serosas el tubo digestivo y el aparato cardiorespiratorio)

Etiología Se han propuesto factores de riesgo: Infecciosos Hormonal : por la prevalencia en mujeres así como mas fte en sd de klinefelter . Genética : 8% de las mujeres con LES tiene un familiar de 1er o 2do gdo con la enfermedad Inmunológicas :los estudios del sist HLA revelan una asociación con el HLA – B8 HLA DR3 y HLA DR2 . Ambientales : Fármacos: la procainamida o la hidralazina, Radiaciones ultravioleta : desencadenantes de lesiones cutáneas

Lupus eritematoso Sistémico Estimulo etiológico Infeccioso Herencia Fármacos HUESPED Genéticamente susceptible en la inmunidad humoral, celular, sistema monoclonal fagocitico y/o del complemento Aparecen mediadores y sistemas efectores Manifestaciones de la enfermedad Cardiacas, vasculares , pulmonares, digestivas, renales, neuropsiquiatricas Lupus eritematoso Sistémico mediadores (inmunocomplemento circulantes, anticuerpos citotoxicos , celulas citotoxicas y /o mediadores quimicos)

La afectacion se divide en tres formas clinicas 1.-Lupus cutáneo agudo : Manifestación mas característica es el eritema malar , en alas de mariposa; afecta las mejillas y el puente de la nariz . Aparece en el 50% de los casos después de una exposición solar y en exacerbaciones de la enfermedad, puede preceder a otras manifestaciones y no deja cicatrices salvo una discreta hiperpigmentacion. Eritema malar

2.-Lupus cutáneo subagudo : Caracterizado por lesiones en forma de pápulas eritematosas escamosas, simétrica, confluentes. No deja cicatriz Afecta hombros y superficie de extensión de brazos el escote y la región dorsal de tórax.

3.-Lupus cutáneo crónico : A.- Lupus discoide B.- Lupus profundo o paniculitis lupica Lupus discoide . Formado por placas eritematosas elevadas, escamosas, que afecta folículos pilosos, crecen lentamente y dejan una despigmentación permanente, telagiectasias y una cicatriz central atrófica. Se localiza mas fte en cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular . En el 90 -95 % de los casos se limita a piel. El 15% de los pacientes con LES presentan estas lesiones al inicio de la enfermedad .

Lupus profundo : Forma rara de lupus cutáneo crónico. Se caracteriza por nódulos subcutáneos indurados localizados en las extremidades En el 70 % se acompaña de lesiones de lupus discoide. En mas del 50 % se observan enfermedades sistémicas de poca agresividad .

Cuadro clínico Astenia , anorexia, fiebre no mayor de 38°C perdida de peso y malestar general, debilidad muscular (20-30%). Artromialgias constantes y presentes en el 95% La artritis con rigidez, no erosiva , no deformante y simétrica. Afecta 2 o mas articulaciones periférica.s En el 10 % hay deformidades en flexión, desviación cubital , laxitud articular y dedos en cuello de cisne. Necrosis avascular : en el 30 % de los casos hay dolor, localización mas fte es en las cabezas femoral y humeral Lesiones cutáneas en el 70 – 80 % de los pacientes La forma de presentación de les es variada puede iniciar con afeccion a multiples organos o a uno solo

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Manifestaciones mucocutaneas: 80% de los enfermos con fotosensibilidad lo presentan en forma de eritema malar lesiones agudas, subagudas, discoides La alopecia 40% de los pacientes (cuero cabelludo, cejas y pestañas ) Lesiones cutáneas : exantema maculopapular, telangiectasias, ulceras isquémicas crónicas , urticaria, vasculitis de pequeñas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos , eritema periungueal, edema angioneuritico, eritema polimorfo y nódulos subcutáneos. El 40 % tiene afectación en mucosa oral en forma de ulceras indoloras gingivitis también pueden presentarse en fosa nasales (perforación de tabique nasal)

Manifestaciones pulmonares El 50% presentan afectación pleuropulmonar :en forma de pleuritis fte bilateral manifestado como dolor pleurítico o derrame pleural moderado. La neumonitis aguda lupica es una manifestación grave poco fte (5 -12%) caracterizado por fiebre dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax . Atelectasias bibasales secundario a miopatía y debilidad de la musculatura respiratoria Neumonitis lupica ( el liquido pleural es un exudado linfocitario o neutrofilico, con complemento bajo, glucosa normal adenosindesaminasa (ADA) elevada y alteraciones inmunologicas (anticuerpos anti-DNA, celulas LE)

Alteraciones cardiacas Pericarditis (65%) . Miocarditis (10%)que cursa con trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. Endocarditis verrugosa de Libman Sacks (35%) casi siempre asintomática . Valvulitis aortica y mitral 70% (generalmente son asintomáticas ). Los px con LES tienen mayor predisposición a coronariopatía multifactorial (ateroesclerosis, vasculitis, trombosis). Miocarditis clinicamente con el 10 % y co el suso de ecocardiograma o edios hemodinamicos en mas del 60%

Manifestaciones vasculares Fenomeno de reynaud (20%). Hipertension arterial secundaria a tx con glucocorticoides y/o nefropatia (14- 40%). CID Trombosis venosa y arterial (15-50%) cuando se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolipido. Flebotrombosis. Accidente vascular cerebral.

Manifestaciones neuropsiquiatricas Se presentan en el 25-75% de los pacientes . El EEG esta alterado en el 80 % de los casos. Las complicaciones neurológicas pueden ser transitorias siendo mas ftes Psicosis . • Cefalea migrañosa o tensional Depresión. •Ansiedad Convulsiones . • Neuropatía periférica Síndrome orgánico cerebral. Reacciones de conversión Accidente vascular cerebral Mielitis transversa Coma movimientos involuntarios ataxia cerebelosa Meningitis (infecciosa y séptica ) su aparición ensombrece el pronostico de la enfermedad , es importante descartar las causas secundarias como uremia hipertensión arterial , infecciones ,y tratamiento con esteroides

Alteraciones renales Lo desarrollan el 50% de los casos. Es de mal pronostico Se manifiesta como Proteinuria • Hematuria Piuria • Uremia Cilindros granulosos, hialinos y celulares. Disminución del filtrado glomerular e hipertensión arterial . Hiperazoemia. + Títulos altos de anti -DNA y un descenso del complemento (CH50 y C3)son datos sugestivos de nefritis lupica activa . Proteinuria > 0,5 gramos/día ó más de 3+ en cintilla y/o cuerpos celulares en uro análisis incluyendo glóbulos rojos, hemoglobina, cilindros.

Clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal . Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Pronostico bueno Clase II. Nefritis lúpica mesangio-proliferativa (10-20%) Clase III. Nefritis lúpica focal (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en menos 50% del glomérulo; 10-20%) Clase IV. Nefritis Lupica Difusa (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en más del 50% del glomérulo; 40-70%). Clase V. Nefritis Lupica membranosa (puede ocurrir en combinación con clase III ó IV; 10-20%). Clase VI. Nefritis Lupica esclerosante avanzada (>90% del glomérulo esclerosado sin actividad residual). 10-20 % desarrollara enfermedad renal terminal

La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefritis lupica especialmente la nefritis lupica difusa y para determinar el grado de actividad o cronicidad de las lesiones ya que permite emitir un pronostico y seleccionar el tratamiento mas adecuado

Alteraciones hematológicas Página 11 Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica autoinmune (40- 60%) caracterizada por reticulosis puede ser la 1er manifestación Prueba directa de Coombs positiva Leucopenia<4000/mm³(60%)de los casos Linfopenia<1500/mm³ (90%) es característica de las fases agudas y se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antilinfocito Trombocitopenia moderada 100 000 - 150,000/mm³ (50%) y forma grave en <50,000/mm³ puede ser la forma de comienzo del LES Alteraciones en la coagulación es la detección de anticuerpos antifosfolipidos (30-50%). Adenopatías(50%) cervical , axilar y/o inguinal. Esplenomegalia (10 – 20 %). Es mas fte que la anemia se asecundaria al proceso inflamatorio ,insuficiencia renal perdiad sangquinea , deficiencia dietetica medicamentos o una combinacion de factores

Alteraciones digestivas La mayoría son secundarias al uso de medicamentos o infecciones Peritonitis • Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica •Oclusión intestinal Enteropatía perdedora de proteínas Hepatopatía es rara , cuando se presenta puede ser una hepatitis crónica activa o una cirrosis biliar primaria o efectos secundarios del tratamiento (acido acetilsalicilico , inmunosupresores o glucocorticoides). La mayoría responden a antibióticos procienticos y dieta

Alteraciones oculares Conjuntivitis o episcleritis (15%), hemorragias subconjuntival Arteritis retiniana Ceguera Cuerpos cristaloides exudados retinianos Síndrome ojo seco

Diagnostico : Laboratorio Biometría hemática : anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia El TTP parcial alargado sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolipido Química sanguínea Ego: en caso de nefropatía : hematuria, leucocituria cilindros granulosos hialinos y hemáticos y proteinuria Reactantes de fase aguda (PCR normal en una infección añadida esta elevada, la VSG acelerada se relaciona con la actividad de la enfermedad.) Pruebas de función renal

Anticuerpos antinucleares anti – DNA anti Sm (20-35%) Anticuerpos antifosfolipido , anti Ro anti -La se presentan con mayor fcia cuando se acompaña de sd sjogren Complemento c3c4 descendido y se relaciona con la actividad de la enfermedad sobretodo nefropatía Presencia de autoanticuerpos ANA(95%) Anticuerpos anti DNA bicatenario (80%)alto son específicos de LES y marcadores de actividad principalmente nefritis Anti RNP (30-40%)se relacionan con mejor pronostico Factor reumatoide presente en el 40% de los casos El 25% de los px con LES tiene una prueba falsamente positiva para sífilis (vdrl)

Diagnostico Radiografía de tórax Ultrasonido renal Ecocardiograma Pruebas de función pulmonar Manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio son parámetros para el dx de LES y Criterios para clasificación de LES se requieren 4 de 11

Diagnostico Se requieren 4 de 11 criterios Su aplicación es de ayuda por su especificidad y sensiblidad de hasta el 96%

Tratamiento Fotosensibilidad :Evitar la exposición a los rayos ultravioleta Poner atención en situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo . Infecciones , aborto intervenciones quirúrgicas) Metotrexate : para manejo de artritis serositis, síntomas cutáneos y síntomas constitucionales bloquea la síntesis de purinas e incrementa la concentración de adenosina en los sitios de la inflamación disminuyendo los síntomas inflamatorios Dosis 7.5 – 25 mg cada semana, hasta un máximo de 25 mg/semana dosis superiores a 20 mg se recomienda utilizar la vía intramuscular debido a la mejor tolerancia gastrointestinal.

Ciclofosfamida: Inmunosupresor en casos severos de compromiso de órganos en el LES especialmente involucrado SNC, vasculitis y nefritis lupica se utiliza sólo en el tratamiento de complicaciones extraarticulares potencialmente graves como neuropatías, enfermedad intersticial pulmonar o vasculitis necrotizante, Mecanismo de acción :involucrar el entrecruzamiento de ADN interfiriendo con el crecimiento de las células normales y neoplasicas Dosis :500 -1000 mg/m² IV una vez por mes Azatioprina : Inmunosupresor menos toxico que la ciclofosfamida Eficaz agente reductor de corticoides en enfermedad no renal Antagoniza el metabolismo de las purinas e inhibe la síntesis de ADN , RNA y de proteínas Puede disminuir la proliferación de células inmunes lo cual resulta en menor actividad autoinmune Dosis 1mg/Kg/d VO por 6-8 sem , aumentando 0.5mg/Kg c/4 semanas hasta lograr respuesta o alcanzar dosis de 2.5mg/Kg/d

Inmuno globulina intravenosa : Inmunosupresor en brotes muy severos Disminuye las citokinas proinflamatorias. Suprime cel T y B inducidas y aumenta las células t supresoras. Bloquea la cascada de complemento ,promueve la remielinizacion y puede incrementar un 10% la Ig G en el LCR Dosis 2G/KG iv durante 2-5 días Micofenolato : Útil en el mantenimiento en la nefritis lupica y en casos severos Inhibe la proliferación de linfocitos y la producción de anticuerpos Dosis : 1 gr PO dos veces por día

Prednisolona En bajas dosis en LES leve y altas dosis en casos severos Disminuye inflamación revirtiendo la permeabilidad capilar aumentada y suprime la actividad de los PMN Estabiliza las membranas de los lisosomas y suprime linfocitos y producción de anticuerpos Dosis 5-60 mg/d PO por día o dividida; aumentar cada semana hasta que se resuelvan los síntomas

Rituximab Indicado en el LES refractario a todas otras terapias Anticuerpo monoclonal quimérico efectivo en la depleción de células b Dosis 375 mg /m²cada 7 días por 4 dosis

Uso de inmunosupresores azatioprina ciclofosfamida ) por falta de respuesta a glucocorticoides los efectos secundarios con ellos no son tan potentes sobretodo después de modificar la administración en forma de mega dosis iv de metilprednisolona 1 g /dia por 3 días y/o mega dosis de ciclofosfamida .7g/m2 al mes por 6 meses y después por 3 meses por 1 o 2 años

Evolución Tiene una evolución crónica y cursa con periodos de actividad y remisión Pueden desencadenar su comienzo o exacerbación ,las infecciones ,las intervenciones quirúrgicas, la exposición solar, el embarazo , los anticonceptivos estrogenicos o el aborto

Pronostico : Sobrevida de 10 y 20 años en el 80 % y de 65% respectivamente La mortalidad temprana esta asociada con actividad de la enfermedad e infecciones, nefropatía y lesiones neurológicas . La mortalidad tardía esta asociada a enfermedad vascular por ateroesclerosis En pacientes sin actividad , sin daño ni comorbilidades se recomienda valoración cada 6 – 12 meses La mortalidad es tres veces mayor que en la población general

GRACIAS