Monitoreo de niveles de CsA en sangre: la experiencia cubana. Dr. Jorge H. Suardíaz Pareras. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.

 La cuantificación de niveles de medicamentos en sangre, como estudio de rutina, fue introducida en el laboratorio médico por Ch. Pippenger, en fecha relativamente reciente: su desarrollo y difusión abarca el último tercio del siglo XX.

Su introducción obedeció en su momento a una conjunción de factores, tales como:  El desarrollo rápidamente creciente de nuevas drogas, farmacológicamente muy activas, pero muchas de ellas con estrecho margen tóxico-terapéutico.  El desarrollo de metodologías analíticas con suficiente sensibilidad, precisión y especificidad como para detectar de manera confiable los niveles de drogas presentes en sangre.

 La introducción de la computación en el trabajo del laboratorio clínico, que permite realizar de forma rápida y segura el análisis de los datos obtenidos.  Desde su aparición, puso en manos de los facultativos una poderosa arma para lograr un tratamiento racional, ajustando las dosis de acuerdo a las características individuales de cada paciente.

Ciclosporina A  Es un endecapéptido cíclico con características únicas, aislado por primera vez de un hongo en Noruega.  Su efecto inmunosupresor fue establecido a principios de los años setenta y apareció en el mercado diez años más tarde, alterando de forma dramática la supervivencia de los transplantes de órganos sólidos.

Ciclosporina A  Su mecanismo de acción, aunque aún bajo investigación, se basa en la unión a unas proteínas citoplasmáticas conocidas como inmunofilinas, especialmente con la ciclofilina. Así bloquea la translocación del factor nuclear de las células T activadas, e inhibe la transcripción de genes para la síntesis de interleucinas, tanto de los linfocitos T auxiliares como supresores, debilitando la respuesta inmune y con ello el rechazo del órgano transplantado.

Ciclosporina A  Unido a sus éxitos como medicamento antirrechazo, se han descrito efectos adversos importantes, dentro de los cuales se puede destacar la nefrotoxicidad, la hipertensión arterial, la calcificación miocárdica o subendocárdica y el desarrollo, a largo plazo, de enfermedades neoplásicas del tejido linfoide. Todos estos efectos están asociados a niveles elevados del medicamento en sangre durante un tiempo más o menos prolongado.

Ciclosporina A  En Cuba, se comenzó a emplear y también a monitorear sus niveles en sangre, en diciembre de 1985, en ocasión del primer transplante de corazón.  Se comenzó a monitorear en el Laboratorio de Farmacocinética Clínica del Hospital Hermanos Ameijeiras, añadiéndose posteriormente laboratorios de otras instituciones.

Ciclosporina A  Su monitoreo se practica con sistematicidad desde entonces, en nuestro país; y a lo largo de estos años se ha acumulado una experiencia valiosa, conllevando a estudios investigativos sobre la biodisponibilidad de la droga, la farmacocinética de la misma y de sus metabolitos.

Ciclosporina A  La ciclosporina se administra por vía venosa en los primeros días posteriores al transplante y en las situaciones en que no se aconseja la vía oral (vómitos, por ejemplo).  Durante todo el resto del tratamiento, que es de por vida, la administración oral es la norma.  En los pacientes estudiados por nosotros (más de 400, con distintos transplantes) el perfil de absorción fue muy individual.

Ciclosporina A  Su carácter extremadamente lipofílico, la hace muy dependiente de la capacidad del paciente para absorber las grasas y, por lo tanto, requiere la presencia de bilis para su absorción.  Esta variación entre individuos, en lo referente a Biodisponibilidad, es un importante factor a tener en cuenta, ya que se correlacionó con una incidencia mayor o menor del rechazo agudo y crónico

Ciclosporina A  El esquema de distribución es multicompartimental: existe reabsorción de droga y metabolitos por la mucosa intestinal y recirculación enterohepática.  La relación entre los niveles en sangre de la droga (expresada en términos de área bajo la curva) y la dosis administrada, no es lineal.

Ciclosporina A  Para el monitoreo, se empleó durante estos 19 años el método de RIA.  En los pacientes transplantados de corazón, niveles de Cs A mantenidos por encima de 200 ng/mL, se correlacionaron con una mayor supervivencia. En cambio, niveles sostenidos por debajo de 400 ng/mL, no se correlacionaron con daño renal importante.

Ciclosporina A  El metabolismo es hepático. Diversas drogas, tanto inductoras como inhibidoras del sistema enzimático microsomal hepático (citocromo P-450), alteran el mismo, influyendo sobre la concentración de la droga en sangre.  En nuestro pacientes, se comprobó la influencia de ticarcilina y ketoconazole (+); cimetidina, fenitoína y omeprazole (-).

Ciclosporina A  La vida media es muy variable: osciló de unas ocho horas a más de quince en los pacientes estudiados. La eliminación se realiza por vía biliar.  Se comprobó que los momentos ideales para toma de muestras son el valor basal y a las dos horas después de ingerida la dosis de la mañana. Los niveles en sangre tienen un ritmo circadiano.

“Dolores que ayer hicieron de mi corazón colmena hoy tratan mi corazón como a una muralla vieja. Quieren derribarlo y pronto, al golpe de la piqueta”. Antonio Machado.