Business Tplate Vitamina D Htal. Gral. de Agudos “Dr. I. Pirovano” Bqca. Angeli Abigail Bqco. González Leandro

Historia de la Vitamina D 1900 Hopkins Componentes esenciales en los alimentos 1918 Mellaby Aceite de hígado de bacalao cura el raquitismo en animales Hallazgo de un compuesto antirraquítico, nombrado como vitamina D 1922 McCollum 1927 Windaus Ergosterol como precursor de la vitamina D en alimentos vegetales 1936 De Luca Aísla el metabolito 25OH D 1970 De Luca Identificación del metabolito con acción biológica 1,25(OH)2 D Funciones no calcemicas de la vit D 1980 Hollick Rol de la vitamina D en diferentes enfermedades www.famiong.org Actual.

Estructura Existen dos formas principales de vitamina D Vitamina D3 o colecalciferol Proviene de la síntesis cutánea y en menor medida de la dieta. Se encuentra solamente en animales. Vitamina D2 o ergocalciferol No es producida por el organismo. Se encuentra en vegetales y en determinados alimentos. American Physiological Society, 1998

Síntesis UV UV 7-Dehidrocolesterol Previtamina D Fotoproductos inactivos Calor Quilomicrones Dieta Vitamina D UV Circulación Vitamina D DBP Tratado de nutrición, 1999

Metabolismo 25-OHasa (CYP27) 25-OH-Vitamina D American Physiological Society, 1998

Metabolismo 25-OH-D-DBP 1-25-OH2-D-DBP 1-a-OH asa (CYP1a) American Physiological Society, 1998

Catabolismo CYP 24 American Physiological Society, 1998

Funciones de la Vitamina D Funciones esqueléticas Intestino Hueso Paratiroides Funciones no esqueléticas Diferentes órganos

Funciones Intestinales La 1,25 (OH)2D se une al receptor nuclear VDR en las células del intestino delgado. El complejo 1,25 (OH)2D-VDR se acompleja con el receptor x de ácido retinoico (RXR). VDR-RXR induce la expresión y síntesis del canal epitelial de Ca (TRPV6) y CaBP. NEJM, 2008

Funciones óseas Los osteoblastos poseen receptores de VDR. 1,25 (OH)2 D-VDR, induce e incrementa la expresión del ligando RANKL en el osteoblasto. RANKL se une a RANK de los preosteoclastos iniciando su diferenciación. Los osteoclastos maduros liberan Ca y PO4 a la circulación. NEJM, 2008

Vitamina D - PTH La PTH juega un rol importante en la homeóstasis del Ca y PO4. PTH aumenta la reabsorción de Ca en los túbulos proximales y distales renales. Induce la expresión de RANKL en osteoblastos. 1,25 (OH)2D produce un efecto supresor en la proliferación celular y en la secreción de PTH. NEJM, 2008

Funciones no esqueléticas Journal of Clinical Investigation 2006

Estados Patológicos Hipovitaminosis Hipervitaminosis

Hipovitaminosis Afectaciones Clásicas Pueden ser de origen genético o adquirido: Entre las causa genéticas, se deben a mutaciones en los genes que codifican para las hidroxilasas, las proteínas de transporte, y el receptor. 1-a OH asa DDR1 VDR DDR2 RBP DDR3 Los efectos producidos en el organismo son similares, pero difieren en el tratamiento. Journal of Clinical Investigation 2006

osteomalacia Raquitismo Hipovitaminosis Afectaciones Clásicas Entre las causas adquiridas, la mas común es el déficit de vitamina D por dieta insuficiente. osteomalacia Raquitismo

Hipovitaminosis Fisiopatología Journal of Clinical Investigation 2006

Engrosamiento de cartílagos Hipovitaminosis Raquitismo Engrosamiento de cartílagos Piernas en sable Rosario raquítico

Hipovitaminosis Prevalencia Sociedad Argentina de Pediatría 2006

Hipovitaminosis Afectaciones no clásicas Enfermedad CV Diabetes tipo II “La hipovitaminosis podría jugar un rol adyuvante en el desarrollo de estas patologías, pero se requieren evidencias más concluyentes” Cáncer Enfermedades AI Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2009

Hipervitaminosis La intoxicación con vitamina D es poco frecuente. Se observa en casos de mala dosificación de suplementos o análogos en tratamientos. No existe intoxicación endógena por excesiva exposición a los rayos UV. Existen diferentes criterios para definir la concentración de 25 OH vit D a partir de la cual se considera tóxica. El principal riesgo es la hipercalcemia con sus secuelas características, calcificación de partes blandas afectación renal y malestares gastrointestinales. American Society of Nutrition, 2008 20

Laboratorio Medición de metabolitos 25 OH vit D Larga vida ½ ( 3 semanas). La hidroxilación en posición 25 no está regulada. Es el mejor estimador del estatus nutricional de vitamina D. 1,25 (OH)2 vit D Corta vida ½ (4-6 hs). Su producción está estrechamente regulada. Brinda limitada información del estatus de vitamina D. Útil en enfermedad renal, dosada en lab. especializados. 25 OH D2 Vit D2 25 OH D total 25 OH D3 Vit D3 Clin Biochem Rev Vol 26, 2005. 21

Dificultades en la medición de 25 OH D Elección Método Gran variedad de métodos 22

Métodos automátizados Cromatografía líquida-Masa CPBA ( Ensayo competitivo de unión a proteínas) Inmunoensayos Métodos automátizados Ensayo competitivo quimioluminiscente Agente ligante: Ac unidos a partículas paramagnéticas Rápido, sin tto. previo Reconoce 25 OH D total RIA ELISA No cromatográfico Detección 25 OH D total o 25 OH D3 En desuso Agente de unión: DBP Trazador: 3H 25 OH D Engorroso Vit D DBP Métodos HPLC Cromatografía líquida-Masa Considerado gold estándar Discrimina 25 OH D3 y 25 OH D2 Incapacidad de discriminar entre 25 OH D3 y 3-epi-25 OH D3 (isómero inactivo en niños RN) Considerado gold estándar Discrimina 25 OH D3 y 25 OH D2 23

Dificultades en la medición de 25 OH D Elección Método Gran variedad de métodos No todos informan los mismos resultados Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional Actualizaciones en Osteología Vol. 1, 2005 24

Elección del método Variabilidad en las mediciones de 25 OH D Estandarización de métodos 2009 Material de Referencia Estándar (SRM 972) Material estable. 4 niveles bien definidos de 25 OH D2, D3 o ambos y 3-epi-25 OH D3. Medido por CL-MS. Validar exactitud de los métodos. Punto reproducible de comparación. Validar nuevos métodos analíticos. Asignar valores a controles de calidad caseros. Am J Clin Nutr 2008, www.nist.gov. 25

Dificultades en la medición de 25 OH D Elección Método Gran variedad de métodos No todos informan los mismos resultados Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones. La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos? 25 OH D2 (ergocalciferol) 25 OH D3 Especificidad 26

Vit D2 Vit D3 La medición de 25 OH D sirve para evaluar efectividad del tratamiento con vit D. Preparaciones farmacéuticas: vit D2 (ergocalciferol) o vit D3. Si el paciente está tratado con vit D2 es necesario medir 25 OH D total, en cambio si el tto. es en base a vit D3 con solo detectar 25 OH D3 es suficiente. Vit D2 (Con respecto a vit D3) ♦ Es menos efectiva ♦ Posee menor vida media ♦ Tiene menor afinidad por DBP (aclaramiento más rápido) ♦ Es subestimada en varios ensayos Se observa un cambio paulatino y progresivo a vit D3 como opción terapeútica Am J Clin Nutr 2008 27

Dificultades en la medición de 25 OH D Elección Método Gran variedad de métodos No todos informan los mismos resultados Al leer un trabajo, analizar el método usado y evitar hacer comparaciones. La principal causa es la falta de un estándar de referencia internacional ¿Qué forma de 25 OH D detectan los métodos? 25 OH D2 (ergocalciferol) 25 OH D3 Especificidad Niveles óptimos Falta de consenso en definir un nivel óptimo de 25 OH D 28

“Niveles óptimos” de 25 OH D Clasificación McKenna y Freaney Valor 25 OH D que hace aumentar PTH Chapuy y col. 31 ng/ml Dawson Huges ycol. 40 ng/ml Utilización de ≠ métodos Estatus de vitamina D 25 OH D (ng/ml) Deseable >40 Hipovitaminosis D <40 Insuficiencia <20 Deficiencia <10 Distintos valores de corte ¿Nivel óptimo 30 ng/ml? Hollis 25 OH D Deficiencia < 30 ng/ml Niveles adecuados 30-100 ng/ ml Toxicidad > 100 ng/ml Niveles relacionados con diferentes enf. Relacionaban 25 OH D con : Densidad mineral ósea para evaluar acciones esqueléticas. Debilidad muscular, riesgo de caídas y fracturas, salud dental y cáncer colonrectal para evaluar acciones no esqueléticas. Nivel óptimo 25 OH D = 30 ng/ml Actualizaciones en Osteología 2005., Am J Clin Nutr 2006. 29

Nuestra experiencia Competencia Medición de 25 OH D3 por RIA en fase sólida (Biosource) B / B0 (logit) 25 OH D3 Competencia 125I 25 OH D3 (log) dosis Consideraciones Previa extracción con acetonitrilo. 30

Nuestra experiencia Objetivo: analizar los valores de 25 OH D3 y PTH de la población que asiste a nuestro hospital. Se investigaron retrospectivamente 71 datos. El periodo de tiempo abarcado fue 2008-2009. El valor de corte de 25 OH D3 fue de 30 ng/mL. El límite superior de PTH fue de 72 pg/mL.

Nuestra experiencia Resultados Pedidos de 25 OH D3 Descripción de la población 32% de población infantil (< 18 años). Síndromes de mala absorción. Población adulta (49-65 años), misma frecuencia de pedidos que la infantil. Osteoporosis.

Nuestra experiencia Resultados 25 OH D3 25 OH D3 25 OH D3 La mayoría de nuestros pacientes poseen 25 OH D3 y PTH normales. Valores óptimos de 25 OH D3 > 30 ng/mL. Límite superior de PTH: 72 pg/mL.

Nuestra experiencia Resultados La mayoría de los valores de 25 OH D3 y PTH son normales Grupo de pacientes con 25 OH D3 baja y PTH normales. Probable trat con D2? Pacientes con 25OHD3 normal y PTH elevada (hiperparat no 2°) Pacientes con 25OHD3 baja y PTH elevada (hiperparat 2°)

Nuestra experiencia Conclusiones Según distintas publicaciones, se observa que la hipovitaminosis D es prevalente en Argentina. Sin embargo, no es nuestro caso. Se confirma el tratamiento con vit D2 en pacientes con 25 OH D3 disminuida y PTH normal. Esto demuestra la limitación de nuestro método que solo mide 25 OH D3 . Se observaron pacientes con hiperparatiroidismo no secundario a déficit de vitamina D. No obstante en la mayoría de los casos (38.5%) el déficit de vitamina D era una de las principales causas de hiperparatiroidismo. Por este motivo es importante medir la 25 OH D.

Conclusiones Está bien definido el rol de la vitamina D en la homeostasis del calcio. Ha surgido un reciente interés en roles no reconocidos de la vit D. Por lo tanto es esencial medir con exactitud y precisión 25 OH D, el mejor estimador del estatus nutricional de vit D. Sin embargo hay gran variabilidad entre métodos y laboratorios. Deben de continuar los esfuerzos para mejorar la performance de los laboratorios y para ello es necesario vigilar con programas de aseguramiento de la calidad. Hay una falta de apreciación de que la exposición solar MODERADA es la mayor fuente de vit D.

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Agradecemos a…

Bibliografía Fradinger E. 25-Hidroxivitamina D: aspectos metodológicos y niveles óptimos. Actualizaciones en Osteología Vol. 1: 22-27, 2005. Zerwekh J. E. Blood biomarkers of vitamin D status. Am J Clin Nutr 2008; 87 (suppl): 1087S-91S. Hollis B.W., Horst R. L.. The assessment of circulating 25 (OH) D and 1,25 (OH)2 D : Where we are and where we are going. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 March ; 103(3-5):473-476. Costanzo P., Salerni H.. Hipovitaminosis D: afectaciones no clásicas. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM). Vol 46 Nº1: 3-17. Holick M. F.. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin Invest. 116; 2062-2072 (2006). Phinney K. W.. Development of a standard reference material for vitamin D in serum. Am J Clin Nutr 2008; 88 (suppl): 511S-2S. http://www.nist.gov/public_affairs/techbeat/tb2009_0714.htm Wootton A. M. Improving the measurement of 25-hydroxyvitamin D. Clin Biochem Rev Vol 26 February 2005. Hollis B. W.. Measuring 25-hydroxyvitamin D in a clinical enviroment: challenges and needs. Am J Nutr 2008; 88 (suppl): 507S-10S. Binkley N. et al. Assay variation confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: A call for standardization, 2004. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89 (7): 3152-3157. 25 OH-Vit D3-RIA-CT. Biosource Europe S.A.. 25-OH Vitamin –D total. Liason. Diasorin.

Bibliografía Hollis B. M. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: Implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D, 2005. J. Nutr. 135:317-322. Hollis B. M.. Comparison of commercially available 125I-based RIA methods for determination of circulating 25-hydroxyvitamin D, 2000. Clinical Chemestry 46:10, 1657-1661. Bischoff-Ferrari H. A.. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes, 2006. Am J Clin Nutr 84: 18-28. Phinney K. W. Development of standard reference material for vitamin D in serum, 2008. Am J Clin Nutr 88 (suppl): 51 1S-2S. Prentice A. et al. Vitamin D across the lifecycle: physiology and biomarkers, 2008. Am J Clin Nutr 88(suppl):500S-6S. Holick M. F. et al. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences, 2008. Am J Clin Nutr 87(suppl): 1080S-6S. Beastall G, Rainbow S.. Vitamin D reinvented: implications for clinical chemestry, 2008. Clinical chemestry 54:4, 630-632. Binkley N. Vitamin D: clinical measurement and use, 2006. J Musculoskelet Neuronal Interact 6(4): 338-340. Chun R.F, et al. Back to the future: a new look at ‘old’ vitamin D. 2008, J Endocrinology 198(2):261-269 Trang H, et al. Evidence that vitamin D3 increase serum 25-hydroxivitamin D more efficiently tgan does vitamin D2. Amn J Clin Nutr 1998. 68:854-8. Hernandez Rodriguez, et al. Tratado de nutrición. 1999. Editorial Panamericana

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