Lactante Vomitador Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui Escuela de Ciencias de la Salud Departamento de Pediatría Lactante Vomitador Profesora: Dra. María Teresa Artis Presentado por: Minguet R., Maried Rodríguez L., Javier Rodríguez M., José Carlos Rojas, Victor Rojas, María Gabriela Barcelona, febrero de 2011

Maried Minguet Rojas

Conceptos Básicos Vómitos Es la expulsión de contenido de contenido gástrico a través de la boca, caracterizado por el cierre de la glotis y contracción de los músculos abdominales, del diafragma y del píloro con la posterior relajación del cardias

Conceptos Básicos Regurgitación Movimiento pasivo del contenido gástrico hasta el esófago y la cavidad oral. No se asocia con ningún tipo de dificultad La regurgitación es el resultado del reflujo gastroesofágico a través de un esfínter esofágico inferior incompetente o, en el caso de los lactantes, inmaduro. Se diferencia de los vómitos, en que estos implican un proceso de reflejo activo.

Conceptos Básicos Rumiación Trastorno de Rumiación Consiste en devolver a la boca alimentos ya deglutidos para volver a masticarlo e ingerirlo por segunda vez Trastorno de Rumiación Pérdida de peso o la ausencia ponderal en el grado previsto. Sin náuseas ni problemas digestivos asociados. Poco común y aparece con mayor frecuencia en los varones Entre los 3 y 14 meses de edad Puede ser de tipo psicógeno o por autoestimulación

REFLUJO: retroceso de un flujo o liquido Conceptos Básicos REFLUJO: retroceso de un flujo o liquido ARCADA: contracciones rítmicas y violentas de la musculatura respiratoria, suele anteceder el vómito NÁUSEAS: sensación desagradable psíquica y física que alude la necesidad de vomitar, sin que este ocurra necesariamente

Epidemiología Edad Desencadenan el Mecanismo del Vómito La Prevalencia de los Vómitos depende Naturaleza del Estimulo Vomitan Más del 50% de los lactantes Síntoma Aislado Regurgitan Rumian Aproximadamente el 5% presenta alguna enfermedad subyacente El 50% de los lactantes de 2 a 6 meses de edad regurgitan 2 o mas veces al día.

Zona Quimiorreceptora de Inicio Fisiopatología El mecanismo del vómito está controlado por dos centros medulares principales: Centro del Vomito Ubicado en el núcleo solitario de la medula y en la Porción dorsal de la formación reticular Zona Quimiorreceptora de Inicio Localizada en el área postrema del suelo del cuarto ventrículo

Fisiopatología Vías Aferentes del Vómito El tracto digestivo y de otras partes del cuerpo (corazón, testículos, etc.) Recibe impulsos de la Zona Quimiorreceptora de Inicio, Córtex, Tronco Cerebral y del Sistema Vestibular a través del Cerebelo Algunas señales periféricas de la faringe, estomago e intestino delgado alcanzan el centro del vómito a través del núcleo solitario

Fisiopatología Activación de la Zona Quimiorreceptora de Inicio Barrera Hematoencefálica Pobremente Desarrollada Área Postrema (Zona Quimiorreceptora de Inicio) Muy sensible Fármacos eméticos en la circulación general

Fisiopatología Activación del Área del Gatillo Vomitador Puede activarse por Apomorfina y otros opiáceos Levodopa Digitálicos Toxinas Bacterianas Radiación Hipoxia El AGV no induce el vómito directamente, lo hace a través Impulsos que transmite Centro del Vómito

Fisiopatología Vías Eferentes del Vómito Nervio Vago Nervio Frénico Diafragma Nervios Espinales Musculatura Abdominal Nervios Intercostales Laringe Faringe Esófago Estómago

Fisiopatología Mecanismos y Manifestaciones Manifestación Inicial Náusea Caracterizada por la disminución Disminución del Tono Gástrico Dilatación del Fundus Puede estar precedido por el aumento de la salivación Se inicia por arcadas involuntarias

Fisiopatología Mecanismos y Manifestaciones Desaparece Perístasis Gástrica Disminuye Intestino Delgado Incrementa el Tono Proximal Esfínter Esofágico Inferior Se Relaja

Fisiopatología Mecanismos y Manifestaciones Descenso Violento del Diafragma Vómito Presión Intraabdominal Constricción de los Músculos Abdominales Relajación del Cardias Expelido por la Boca Esófago Contenido Gástrico

Fisiopatología Evitar la entrada a la Nasofaringe Mecanismos Reflejos de Protección Evitar la entrada a la Nasofaringe Elevación del Paladar Blando Evitar la aspiración pulmonar Inhibición momentánea de la respiración con cierre de la glotis

José Carlos Rodríguez Mejías

Etiología RECIEN NACIDO SEGÚN LA EDAD - Ingestión de sangre o moco - Gastroenteritis, cuando hay reflujo gastroesofágico - Intolerancia alimentaria - Mala técnica alimenticia - Obstrucción intestinal (estenosis hipertrófica de píloro) - Infecciones (sepsis, otitis)

Etiología SEGÚN LA EDAD RECIEN NACIDO

Etiología LACTANTES SEGÚN LA EDAD -Enfermedad diarreica aguda -Reflujo gastroesofagico -Sobrealimentación -Otitis media aguda -Síndrome Tosferinoso -Obstrucción intestinal -Hipertensión Endocraneana

Etiología PRE-ESCOLARES Y ESCOLARES SEGÚN LA EDAD -Enfermedad diarreica aguda -Intoxicaciones -Síndrome Tosferinoso -Úlcera péptica -Hipertensión endocraneana -Acalasia -Otitis media aguda

Etiología ADOLESCENTES SEGÚN LA EDAD - Alteraciones inflamatorias intestinales (apendicitis aguda, dolor abdominal) - Infecciones - Procesos quirúrgicos - Intoxicaciones por tóxicos (primera causa por intoxicación etílica) - Trastornos psicológicos (anorexia y bulimia)

Etiología SEGÚN LA EDAD

Etiología SEGÚN LA EDAD

Etiología SEGÚN LA EDAD

Etiología SEGÚN LA EDAD

Etiología SEGÚN LA EDAD

Etiología SEGÚN LA EDAD

Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN VÓMITOS SIN AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL Generalmente se presentan sin náuseas ni otro síntoma. Lactantes: Mala técnica alimentaria. Niño mayor: Transgresiones alimentarias y Problemas emocionales.   VÓMITOS CON AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL Se acompañan de estado nauseoso, arcadas, y síntomas digestivos o de otros aparatos.

Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN FUERZA DEL VÓMITO - ATÓNICOS: Regurgitación Insuficiencia hiatal Neuropáticos. - EN CHORRO: Estenosis hipertrófica del píloro Píloroespsmo. Estenosis altas Meningitis. Encefalopatías

Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN COLOR DEL VÓMITO Blanco: Alimentario con leche Rojo: Sangre, remolacha, gelatinas Verde: Alimentos o bilis

Síntomas respiratorios Clínica SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Llanto Fiebre Síntomas respiratorios Diarrea Dolor Cefaleas Síntomas sugerentes de errores innatos del metabolismo: letargia, hipo o hipertonía, retraso psicomotor, hepatomegalia, ictericia, alteraciones musculares, miocardiopatía, trastornos del crecimiento.

Javier Alejandro Rodríguez L.

SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Causas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Causas comunes Causas no comunes Neonatos Reflujo gastroesofágico. Sepsis neonatal. Enterocolitis necrotizante. Estenosis hipertrófica del píloro. Íleon meconial Lactantes menores Intolerancia a la fórmula. Infecciones del tracto respiratorio. Invaginación intestinal. Hipertrofia del píloro. Apendicitis. Originadas en el SNC. Drogas y agentes tóxicos. Lactantes mayores Gastroenteritis viral. Otitis. Enfermedad celíaca.

SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Causas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE RECIÉN NACIDO 1. Vómitos en las primeras 24h: 2. Vómitos después de las primeras 24h: Vómitos de carácter gleroso: - Error en la técnica de alimentación. Aspiración de liquido amniótico. - Estenosis hipertrófica del píloro. Atresia esofágica. - Estado infeccioso. b) Vómitos de sangre: - Lesión neurológica por anoxia, infección, hemorragia. Sangre deglutida durante el parto Síndrome hemorrágico de recién nacido. - Cuadros obstructivos intestinales. - Hiperplasia suprarrenal ambigüedad sexual c) Vómitos verdosos: Atresia o estenosis del duodeno ampolla de vater. d) Vómitos amarillos, contenido alimenticio: Error en la técnica de alimentación

SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Causas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR Error en las técnicas de alimentación. Infecciosas Procesos infecciosos Intoxicaciones Procesos GI Parasitosis Intolerancia a los alimentos Cuadros abdominales agudos como apendicitis Intoxicación o intolerancia a medicamentos Accesos agudos de hipertensión endocraneal Alimentación forzada Estenosis del píloro

Causas de Vómitos SEGÚN SU ETIOLOGÍA Infecciosas Aguda: meningitis Crónica: giardiosis Gastrointestinales: Agua: hernia inguinal Crónica: obstrucción anatómica Neurológicas Aguda: Contusión Crónica: neoplasia intraepitelial Otras Aguda: ingestión de sustancias toxicas Crónicas: sicógena

María Gabriela Rojas

LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Anamnesis. Edad Tiempo de evolución Frecuencia Distribución Horaria Contenido del Vómito Naturaleza del mismo

Síntomas Asociados.

LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Exámenes de laboratorio Complementarios básicos: Hemograma Glucemia Uremia Ionograma (Calcemia) Hepatograma Orina completa

Según orientación clínica: Examen directo y cultivo de LCR Examen de heces

LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Diagnóstico por imágenes Rx simple de abdomen Ecografía abdominal Endoscopia digestiva superior TAC/ RM

LACTANTE VOMITADOR. Tratamiento. Manejo del Vómito: Se ofrecerán pequeñas cantidades de líquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para probar la tolerancia. Se irán aumentando la frecuencia y la cantidad progresivamente. Los líquidos a emplear pueden ser soluciones de rehidratación oral tipo ESPGHAN o, si no hay diarrea ni deshidratación, también líquidos azucarados, como agua azucarada o zumos. Después, si el paciente sigue tolerando, se le administrará una dieta blanda, sin forzar.

LACTANTE VOMITADOR. Tratamiento. Farmacológico Antieméticos Metoclopramida: a dosis de 0,1 mg/kg/dosis (máximo: 0,4 mg/kg/día). Domperidona:a dosis de 0,3 mg/kg/dosis (3-4 dosis/día). Clorpromacina: a dosis de 0,5-1 mg/kg/dosis, cada 8 horas.

Ondansetrón. Dimenhidrato e Hidroxicina: útiles en los vómitos por cinetosis y vértigos laberínticos.

Victor Rojas

Reflujo Gastroesofágico

Definición Reflujo Gastroesofágico Se refiere al paso involuntario, retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago. BARRERAS Esfinter esofagico inferior. Pilares del diafragma. Ángulo de Hiss. Ligamento Frenoesofágico.

Etiología Reflujo Gastroesofágico Insuficiencia del esfínter esofágico inferior Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior Retardo del vaciamiento gástrico Hernia hiatal

Clasificación Reflujo Gastroesofágico Reflujo Gastroesofágico Fisiológico Reflujo Gastroesofágico Patológico Es normal y muy frecuente en lactantes No produce síntomas ni signos de daño tisular Ocurre en individuos sanos Sin Patología de Base No afecta crecimiento ni desarrollo Mejora con la edad sin complicaciones No ocurren en ayunas ni durante el sueño No requiere intervención medica

Clasificación Reflujo Gastroesofágico Reflujo Gastroesofágico Patológico Enfermedad por RGE: es aquella condición capaz de producir síntomas o lesión histológica del esófago, así como consecuencias adversas en otros sistemas, a causa del reflujo anormal del contenido del estomago al esófago. Mayor frecuencia o duración que los episodios de reflujo fisiológico. Esofagitis Neumonía aspirativa Retardo en el crecimiento Hemorragias Ulceras Anemia Complicaciones:

Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico Gastroesofágico Fisiopatología Relajaciones transitorias del EEI Presión Abdominal Competencia del EEI Factores agresivos del material refluido – Ácido clorhídrico – Pepsina, tripsina – Ácidos biliares Factores de resistencia de la mucosa – Moco esofágico – Flujo sanguíneo – Regeneración del epitelio Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

Fisiopatología Reflujo Gastroesofágico Reflujo ácido Reflujo alcalino La composición del material refluido Hidrogeniones y pepsina Sales biliares, enzimas pancreáticas y lisolecitina Reflujo ácido Reflujo alcalino

Exposición del Epitelio esofágico al contenido gástrico Reflujo Gastroesofágico Manifestaciones clínicas. Exposición del Epitelio esofágico al contenido gástrico Gastrointestinales - Regurgitación y vómitos - Hematemesis - Anorexia - Dolor retroesternal - Irritabilidad y llanto frecuente - Síndrome de Sandifer

Manifestaciones clínicas. Reflujo Gastroesofágico Manifestaciones clínicas. Respiratorias Infecciones pulmonares recurrentes Hiperreactividad bronquial Abscesos pulmonares Atelectasia de origen desconocido Sibilancias y tos nocturna Otorrinolaringológicas - Otitis media - Faringitis - Laringitis

Diagnostico. Reflujo Gastroesofágico Principalmente Clínico Estudios complementarios. Esofagograma con bario Estudia la indemnidad anatómica del esófago, estómago y duodeno. Descartar una hernia hiatal o una estenosis esofágica, pilórica o duodenal. Cintigrafia gastroesofágica no es tan confiable como el el esofagograma con bario para detectar una obstrucción anatómica u otras anormalidades. Útil en la evaluación del vaciamiento gástrico , ayuda a demostrar el paso del contenido gástrico al tracto respiratorio.

Diagnostico. Reflujo Gastroesofágico La ultrasonografía es una técnica difícil de realizar, su resolución anatómica no es buena. La Esofagoscopia permite la visión directa de la mucosa esofágica y tomar muestras para biopsia, que a su vez permite determinar el grado de la esofagitis histológica.

Diagnostico. Reflujo Gastroesofágico Vigilancia del pH esofágico (Grado de reflujo): A través de una sonda naso gástrica se monitoriza por 24 Hr. El pH gástrico. Reflujo gastro-esofágico todo episodio de caída del pH esofágico bajo 4. Manometría esofágica: medición de la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior, y la evaluación de la motilidad esofágica. Tiene poco valor diagnóstico no predice en forma adecuada la existencia o no de RGE patológico

Forma conservadora, Farmacológica o Quirúrgica. Reflujo Gastroesofágico Tratamiento. Objetivos fundamentales del tratamiento en los pacientes con RGE son aliviar los síntomas y evitar las complicaciones. Forma conservadora, Farmacológica o Quirúrgica. Tratamiento conservador (medidas posturales y técnicas alimentarias) Niños con reflujo gastroesofágico fisiológico Tratamiento farmacológico se agrega al tratamiento conservador Niños con enfermedad por RGE -Vómitos abundantes y muy frecuentes que puedan comprometer el estado nutricional -Sospecha de esofagitis -Sintomatología respiratoria

-Alteraciones anatómicas como la hernia hiatal. Reflujo Gastroesofágico Tratamiento. Tratamiento quirúrgico -Pacientes con enfermedad por RGE que no mejoran con tratamiento médico -Tienen síntomas muy severos que ponen en serio riesgo la salud del niño -Alteraciones anatómicas como la hernia hiatal.

Reflujo Gastroesofágico Tratamiento conservador (medidas posturales y técnicas alimentarias) -Revisar la técnica de amamantamiento -Espesar la dieta -Suprimir alimentos cítricos -Evitar la utilización de ropa muy ajustada -Evitar la aspiración pasiva de humo de cigarrillo - Posición antirreflujo: Decúbito prono, ya que en esa postura el esfínter esofágico inferior se encuentra en posición elevada con respecto al estómago y además se favorece el vaciamiento gástrico.

Reflujo Gastroesofágico Tratamiento farmacológico Farmacologico Procinético: - Metoclopramida (0,1 mg/Kg/dosis) 4 veces al día - Domperidona (0,1-0,3 mg/Kg/dosis) cada 8 horas Antiácidos: - Cimetidina (5-10mg/Kg/dosis) - Ranitidina (4-5 mg/Kg/dosis) - Farnotidina (0,7-3 mg/Kg/dosis) - Omeprazol (0,20 mg/kg/día) Tratamiento Quirurgico - Funduplicatura de Nissen

Estenosis Pilórica Hipertrófica

Estenosis Pilórica Hipertrofica Válvula inferior que conecta el estómago con el intestino delgado. Hipertrofia de las fibras musculares, del píloro, que produce una estrechez del canal pilórico e impide o limita el paso del alimento.

Estenosis Pilórica Hipertrofica Epidemiología Afecta generalmente durante las 2 – 8 semanas de vida. Es la causa mas común de vomito no bilioso en neonatos Se presenta en 3 de cada 1000 nacidos vivos Mas habitual en niños de raza blanca. Los varones son mas propensos que las hembras en una proporción de 4:1 (especialmente primogénitos) Madre con estenosis pilórica aumenta el riesgo en un 20% para hijos varones. Mayor incidencia en lactantes con los grupos sanguíneos B y O

Estenosis Pilórica Hipertrofica Factores de Riesgo Inervación muscular anormal. Lactancia Materna. Tensión y hábitos de la Madre durante el embarazo. Administración exógena de prostaglandinas E. Gastroenteritis eosinófila. Sindrome de Turner

Estenosis Pilórica Hipertrofica Fisiopatología Desbalance en el peristaltismo Contracción Gástrica con el Píloro cerrado Hipersecreción acida Mucosa Gástrica congestiva Pasaje del contenido gástrico hacia el duodeno Disminución de vaciamiento Acumulación de ácidos grasos y leche rancia

Estenosis Pilórica Hipertrofica Clínica Vómitos explosivos, no biliosos, postpandriales. Estreñimiento. Bajo peso o mala ganancia ponderal Deshidratación. Alcalosis metabólica hipocloremica Oliva o tumor pilórico palpable. Hemiabdomen superior distendido. Ondas peristálticas observables. Ictericia. Vomitos, Ondas peristálticas visibles Oliva palpable

Estenosis Pilórica Hipertrofica Diagnostico Signos y Síntomas Ecografía Rx. Simple y contrastada Hemoconcentracion ↑ creatinina ↑bilirrubina indirecta ↑pH y Co2 ↓K, Cl y Na Clínico Imágenes Laboratorio

Ecografía Estenosis Pilórica Hipertrofica Diámetro transverso ≥15mm Diagnostico Más práctica, menos invasiva, tiene una sensibilidad del 91-100%, especificidad del 100% Ecografía Diámetro transverso ≥15mm Espesor ≥4mm Canal pilórico >16mm

Estenosis Pilórica Hipertrofica Diagnostico Rx simple/contraste Dilatación del estomago Obstrucción pilórica Gas escaso o ausente mas allá del píloro Signo del desfiladero

Estenosis Pilórica Hipertrofica Diagnostico Diferencial Mala técnica alimentaria Reflujo Gastroesofágico Hernia Hiatal Acalasia Piloroespasmo Membrana Pilórica Estenosis duodenal Malrotación intestinal Insuficiencia Adrenal Complicaciones Alteraciones Hidroelectroliticas Gastritis y/o esofagitis Neumonía Asfixia

Estenosis Pilórica Hipertrofica Tratamiento Preoperatorio Corrección de perdida de líquidos y electrolitos Equilibro acido-base Quirúrgico Piloromiotomía de Ramstedt

Gracias por su atención