Tuberculosis en inmunocomprometidos Residencia de Bioquímica Htal ZGA “Petrona V de Cordero” San Fernando

Introducción Diferencias entre TBC y HIV Infección Tiempo Síntomas Pronóstico Enfermedad Contagio Tratamiento

Epidemiologia Aumento de la prevalencia en infectados con HIV Aumento de la prevalencia entre 15-49 años Aumento de la prevalencia de TBC extrapulmonar en infectados con HIV Aumento del riesgo de pacientes HIV de sufrir TBC

Patogenia Aumento de la incidencia de TBC debido a la inmunosupresión Reactivaciones endógenas Progresión a TBC atípicas Reinfecciones endógenas

Patogenia

Cuadro clínico Mayor virulencia Estado de inmunosupresión Formas extrapulmonares y diseminadas Síntomas y signos (fiebre constante, anorexia, astenia, síntomas respiratorios) Radiología pulmonar variable

Presentaciones TBC típica TBC atípica Micobacteriosis HIV con CD4 > 500/mm3 Pulmonar HIV con CD4 < 250/mm3 Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada) Compromiso multivisceral HIV con CD4 << 100/mm3 Complejo MAI Falla de tratamiento por resistencias

TBC en HIV+. Influencia del HAART Periodos de tiempo Nº de casos CD4 (/mm3) Extrapulmonar 1990-1996 57 119 79 % 1997-2000 22 218 59 % G.Poza 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2001

Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

Radiología Tuberculosis cabitaria

Tuberculosis miliar

Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la Bacteriología Baciloscopía Cultivo Sensibilidad 50-80 % 105 bact/ml 70-90 % 10 bact/ml Características Engorroso 4-8 semanas Costo/Personal Personal entrenado Mayor costo Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la sensibilidad al 80-90 %

Coloración de Zielh Neelsen

Coloracion de auramina Técnica de IFD

Microscopia electrónica del bacilo de Koch

Importancia del cultivo El cultivo es más sensible que la microscopía El desarrollo de las micobacterias es necesario para: Identificación de especie Test de susceptibilidad Genotipificación con fines epidemiológicos El ágar 7H11 es más sensible que el LJ

Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%) Comparación Sistema % de recuperación Bactec 460 91 % Mb/Bact 73 % 7H11 + L.J. 85.7 % L.J. 53.6 % Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%) Roggenkamp A. y col, JCM 37(11): 3711-3712. 1999

Cultivos: muestras seriadas Esputo- expectoraciones Esputo inducido Lavado gástrico Orina Sangre (hemocultivos) Líquidos de punción Deposiciones LCR Secreciones bronquiales BAL Biopsias Médula ósea Las muestras que no se procesan de inmediato se deben refrigerar Toda muestra líquida debe concentrarse por centrifugación

Pruebas diagnósticas Métodos de cultivo Bactec Métodos químicos MQ Detección de Ac y Ag bacterianos DAc Métodos moleculares BM

Diagnóstico de micobacterias Metodologías disponibles Cultivo: L Jensen (clásico) Bactec 460 (radiométrico) MGIT 960 (fluorescencia automatizado) MB-BACT (colorimétrico automatizado) Bactec 9000 (fluorescencia automatizado, hemocultivos) Moleculares: PCR (Roche) LCR (Abbott) Nuclisens (BioMerieux) PCR Real Time GEN-PROBE (identificación) No Moleculares: HPLC (identificación)

Diagnóstico TUBERCULINA RADIOLOGÍA BACTERIOLOGIA

PPD Utilidad: índice epidemiológico y ayuda diagnóstica Infección M Tbc (humana) M no Tbc (ambiental) BCG Enfermedad Negativa Positiva

Prueba de tuberculina (PPD) Positiva

Tratamiento Etambutol (E) Ac p-amino-salicílico Isoniazida (H) Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Pirazinamida (P) Bacteriostáticas Bactericidas

Acción de los antituberculostáticos Germenes inhalados Caseificación H R Z E R Macrofagos < 105 bacilos Caseum sólido < 105 bacilos durmientes Fagocitosis H R E S Cavidad activa 108 bacilos en multiplicación Reblandecimiento y eliminación del caseum Eliminación de bacilos por tos

Tratamiento Elección de las drogas depende de: Ubicación del germen pH del medio H+ : Z, H, R OH-: H, R Difusibilidad Acción bactericida pO2 del tejido Dosis Estado inmune de paciente Resistencia

Régimen de tto según tipo de paciente HIV + HIV - Ninguna Resistencia a la droga Régimen de tto según tipo de paciente Terapia antirretroviral HIV + HIV - Ninguna HRPE 2 + HR 4-7 Ó HPE+Rifabutin 2 y H+Rifabutin 4-7 HRPE 2 meses + HR 4 meses No usar IP con R No usar rifabutin con NNTRI ni Saquinavir ni Ritonavir Isoniazida RPE 6-9 meses PE + Rifabutin 6-9 meses RPE 6 meses idem Rifampicina HPE 18-24 meses ó HPSE 2 meses + HPS 7-10 meses Se pueden usar todos los antirretrovirales Según American Thoracic Society, Centers For Disease Control and Prevension

Tratamiento inadecuado Resistencia Mutaciones Natural Adquirida Primaria Tratamiento inadecuado Contagio

Antibiograma para MTB Se deben realizar en: Pacientes sin tratamiento previo Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamiento Pacientes inmunocomprometidos Recidiva por abandono de tratamiento

Cómo hacer el antibiograma? Método de las Proporciones (14-20 días) BACTEC 460 (5-7 días) Métodos automatizados: MGIT (7 días) Métodos moleculares: detección de mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 Hs) Gold Standart No standarizado por NCCLS

Profilaxis En HIV+ DEBEN RECIBIR PROFILAXIS: PPD =/> 5 mm Clínica Radiología Bacteriología Descartar TBC activa En HIV+ DEBEN RECIBIR PROFILAXIS: PPD =/> 5 mm Contacto estrecho con paciente bacilífero Anérgicos con riesgo elevado de TBC

Estadísticas de nuestro hospital

Total TBC TBC/HIV+

M tuberculosis M atípicas s/ identificar

Sensible R a Stp R a Z R a H R a 2 drogas multiR s/ estudiar

Muchas gracias