ANESTESIA Y DIABETES Raquel Durá Navarro Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006 13-06-2006

Introducción Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la insulina. Manifestaciones clínicas: Síndrome metabólico: PPP CAD/CHNC Síndrome vascular: Microangiopatía Macroangiopatía Síndrome neuropático: Autónomo Periférico 13-06-2006

HIPERGLUCEMIA PACIENTE DIABETICO Lipogénesis y formación de cuerpos cetónicos Situaciones de cetoacidosis Daño cerebral irreversible 13-06-2006

VALORACION PREOPERATORIA 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA Anamnésis y exploración física: Tipo de DM y evolución Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales Antecedentes de complicaciones agudas: Cetoacidosis Coma hiperosmolar Hipoglucemia Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7% Tipo y duración de la cirugía. Complicaciones degenerativas sistémicas: Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares Microangiopatía. Nefropatía diabética Neuropatía disautonómica Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una intubación difícil Exploraciones complementarias Plan de manejo preoperatorio del paciente diabético 13-06-2006

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Clasificación de la Diabetes Mellitus Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células beta, ausencia de insulina) Autoinmune Idioática Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la insulina con deficit relativo de insulina). Defectos genéticos de la función de células beta (MODY) Defectos genéticos de la acción de la insulina Enfermedades del pancreas exocrino Endocrinopatía Inducida por fármacos (glucocorticoides, h. tiroidea9 Infecciones ( CMV) Formas raras producidas por procesos autoinmunes ( Stiff-man syndrome Síndromes genéticos asociados con diabetes ( Down, distrofia miotónica, porfiria…) Diabetes gestacional Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus: Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en cualquier momento del día >/= 200 mg/dl. Glucemia basal >/= 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas como mínimo 2 horas después de SOG: glucemia </=200 mg/dl 13-06-2006 “Asociación Americana de Diabetes” (1997)

EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéutico Tipo de insulina Comienzo de acción Pico máximo horas Duración de acción horas Insulina Lispro/aspart Humana regular Humana NPH Lenta Humana ultralenta Insulina Glargina 5 – 15 min 30 – 60 min 1 – 2 h 2 – 4 h 6 – 8 h 1 – 2 2 – 4 4 – 8 4 – 12 Impredecible Plana 4 – 6 8 – 10 10 – 20 12 – 20 18 – 30 Alrededor de 24h Sulfonilureas 1ª generación Diamox, Edemox Diabinese Aumentan la secreción de insulina. Acción 60h Riesgo de hipoglucemia Sulfonilureas 2ª generación Glibenese, Minodiab Daonil, Euglucon, Norglicen, Diamicron Acción 24 h Tiazolidindionas Rosiglitazona Disminuye la resistencia periférica a la insulina Sólo en combinación con insulina Biguanidas Metformina Suprime la produccción de glucosa hepática. No causa hipoglucemia Riesgo de acidosis láctica Inhibidor de la alfa -glucosidasa Acarbosa Bloquea la digestión del almidón Produce diarrea 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéutico Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes: Diuréticos Beta – bloqueantes Corticoides Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina Fibratos Anticonceptivos orales Analgésicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol) Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo farmacológico: hepatopatía, insuficiencia renal. Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: Eficacia en el control de la glucemia Interrogar sobre historia de complicaciones agudas: Cetoacidosis Coma hiperosmolar no cetósico Hipoglucemia Niveles recientes de glucemia ( cartilla de diabético) Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias promedio en los últimos tres meses. Ideal: 5 – 7% 7 – 8% : complicaciones a largo plazo > 8%: mal control Determinación de glucosuria. 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: Enfermedades asociadas Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35% de los casos. HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso (obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado. 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MACROANGIOPATIA Enfermedad arterial coronaria: IAM Angina Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular: ACV Enfermedad vascular periférica Lesiones tróficas en extremidades Gangrena Claudicación intermitente Impotencia orgánica Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos. Anamnésis y exploración física detallada. Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica) TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO ELEVADO ECG PREOPERATORIO SISTEMICO ¿Pruebas complementarias? HTA (etiología multifactorial). DM de larga evolución: Beta – bloqueantes (efectos cardioprotectores). 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MICROANGIOPATIA Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA CREATININA Infecciones urinarias. Análisis de orina rutinario Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta necesidad. Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el periodo operatorio. Miocardiopatía diabética: cuadros de insuficiencia cardiaca en pacientes jóvenes con alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la microangiopatía retiniana del paciente. Retinopatía: Disminución de agudeza visual Hemorragias vitreas Desprendimiento de retina Ceguera súbita Nefropatía: Microalbuminuria Macroalbuminuria Insuficiencia renal Perioperative management of tipe 1 diabetes mellitus Endocrinol Metab Clinics (2003) 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA Signos cardiovasculares: Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT Alteraciones del ritmo IAM indoloro Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial Muerte repentina, síncope Vértigos Signos digestivos: Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos Diarrea nocturna; Incontinencia anal Signos urogenitales: Disuria, polaquiuria; Retención aguda Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias Impotencia Signos respiratorios: Neumonías repetidas Aspiración bronquial Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia Otros: Crisis de sudoración Hipertermia durante la exposición al calor Cambios pupilares Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia Tnos neuroendocrinos 13-06-2006

Riesgo de paro cardiorespiratorio Inestabilidad hemodinamica severa EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder realizar cirugía mayor ambulatoria. RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA: Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los anetésicos. Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitación. Alteraciones del ritmo: FV Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y bradicardia tras indución e IOT. Gastroparesia diabética. Riesgo de paro cardiorespiratorio Inestabilidad hemodinamica severa Broncoaspiración 13-06-2006

Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo. Signos de isquemia en ECG TEST: Estudio de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función simpática): Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas y FC Después se pone de pie y a los 60”: PAs y FC Criterios de ND: Disminución de Pas >/=30 mmHg Aumento de la FC </=10lpm Variación de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Análisis espectral: La pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en relación con la respiración se ha correlacionado con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y postoperatoria. Monitores especiales. Variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda: ND si variación de la FC es </=10lpm Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un manómetro durante 15” con monitorización continua del ECG. Los sujetos sanos responden con taquicardia, vasoconstricción periférica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el Valsalva. Prolongación del intervalo QTc: Normal<0,42 “ Prolongado>0,46” Borderline: 0,42 – 0,46 “ MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS VENTRICULARES 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en paciente diabético. Rigidez articular se inicia en las manos: MCF e IFP de forma simétrica (signo de la oración). Columna cervical: fijación de la articulación occipitoatloidea y limitación de la flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales. Alteración de las fibras de colágeno de la laringe Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón: disminución CV y VEMS SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR: DMID JÓVENES Baja estatura Piel tirante y cerosa Reduccion de la movilidad articular cervical IOT difícil o imposible Proporcional al grado de microangiopatía diabética 13-06-2006

¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil? EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO ¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil? Signo de la oración: imposibilidad de juntar los dedos y palma de las manos en posición de rezar. Prueba palmar: tinta sobre la plama de la mano y luego se marca la huella en un papel. La dificultad de IOT es proporcional a la huella de la mano. Suelen faltar los signos convencionals de IOT difícil. Movilidad de la columna cervical. RX cervical de perfil en hiperextensión. Upper airway diseases and airway management. Anesth Clin North Am (2003) 13-06-2006

EVALUACION PREOPERATORIA: Exploraciones complementarias Hemograma, bioquímica (función renal) y determinación de electrolitos, ECG, Rx tórax y pruebas de coagulación. Es conveniente: HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA Glucemia capilar preoperatoria Análisis de orina para detección de proteinuria y sedimento ( ITU) Según historia clínica: Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de IC o cardiopatía isquémica no filiada. Todo paciente diabético, aún asintomático, que lleve una vida sedentaria y si asocia otro factores de riesgo cardiovascular: Prueba de esfuerzo. Test de detección de neuropatía autonómica. Modifying cardiovascular risk en diabetes mellitus Anesthesiology 2003 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO OBJETIVOS: Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia. Evitar las hipoglucemias Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA. 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES: Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la glucemia. Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia. 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40 mg/dl Evitar las hipoglucemias Evitar el catabolismo proteico y la cetosis Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de glucosa, de forma continua. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA. No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración de insulina para el paciente diabético durante la cirugía. 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO Situaciones clínicas: Paciente en tto con insulina y cirugía mayor Mal control metabólico Buen control metabólico Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor Pacientes diabético y cirugía ambulatoria Assessment and therapy of selected endocrine disorders Anesthesiology Clin N AM (2004) 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR Ingreso 24 – 48 horas previas a la IQ para asegurar un control óptimo MAL CONTROL (glucemia > 140) Suprimir pauta de insulinoterapia habitual Método de insulina regular por vía sc Glucemia capilar cada 4-6 horas >200 mg/dl: 4-6U >300 mg/dl: 8 – 10 U Infusión intravenosa continua de insulina regular: Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U Infusión continua de insulina a 4 – 10 U/hora Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo: Infusión de 1U/h Se añade perfusión de dextrosa 5% 125 ml/h 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR BUEN CONTROL: Método de insulina de acción intermedia (NPH) Dieta absoluta a partir de la medianoche En la mañana de la cirugía (6 a.m) Infusión de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua durante el intra y el postoperatorio Si líquidos adicionales: Suero fisiológico ½ dosis NPH por vía subcutánea Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina según resultados Resto de insulina NPH en sala de reanimación si el paciente reanuda las comidas el mismo día 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR 2. Método de infusión de insulina regular o régimen de control estricto: OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dl INDICACION: Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosis Infección grave Tto con corticoides Bypass cardiopulmonar Cirugía con interrupción de la circulación cerebral Obstetricia PROTOCOLO: La noche previa a la intervención determinar la glucemia prepandrial Perfusión con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg) Perfundir en “Y” insulina regular con bomba de perfusión (insulina + SF) Fijar la velocidad de infusión de insulina según: Insulina(U/h)= glucosa plasmática (mg/dl) / 150 (100 si consume corticoides) Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para conseguir niveles entre 120 – 200 mg/dl El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusión de insulina Válido incluso para diabéticos lábiles Añadir CLK 40 mEq / 500 ml suero glucosado 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMNID Y CIRUGIA MAYOR Interrumpir dosis de ADO después de la dosis matinal del día anterior a la cirugía. Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes de la cirugía Glucemias de control el día previo IQ Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina subcutánea 100 – 140mg/dl 4U 140 – 180 mg/dl 6U 180 – 240 mg/dl 8U >240 mg/dl 10U Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusión de insulina a 1 – 2 U/h + perfusión de glucosa 150 g/día Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL. Perfusión de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con monitorización cada 2 horas e insulina si glucemia > 200 mg/dl 13-06-2006

PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DIABETES Y CIRUGIA AMBULATORIA Para cualquier tipo de CMA es preciso: Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas Ausencia de disfunción del SNA PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO Glucemia en ayunas < 200 mg/dl Continuar con su régimen habitual el día de la cirugía Monitorizar glucemia en el preoperatorio y postoperatorio PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA Si reciben insulina regular por la mañanas: SUPRIMIR DOSIS Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperación 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS GENERALES Ingreso en 24 horas previas a la IQ. Primera hora de la mañana. Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFÉRICA. Premedicación: BZP Clonidina Profilaxis antiácida: ranitidina, metoclopramida, antiácido no particulado. No existe ningún anestésico indicado ni contraindicado. OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE DIABETICO: Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante una anestesia lo más estable posible. El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por la AG) Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA. 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA ANESTESIA PERIDURAL: Bloquea la secreción de catecolaminas. Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos. El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio limita el catabolismo proteico. INDICACION: Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48 -72h postoperatorias. Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio. INCONVENIENTES: Presencia de neuropatía autonómica. Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible. Riesgo de isquemia medular. 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA ANESTESIA GENERAL: Riesgo de IOT difícil Riesgo de estómago lleno por gastroparesia Inestabilidad hemodinámica en le inducción por neuopatía autonómica Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia yntra y postoperatoria Mayor riesgo de depresión respiratoria Riesgo de compresión cutánea y nerviosa Riesgo de hipotermia 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo en cuenta que: Las necesidades de anestésicos locales son más bajas Localización por neuroestimulación puede tener malas respuestas Riesgos de lesiones nerviosas más elevados Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor response to nerve stimulation in patients with diabetes mellitus Reg Anesth Pain Med (2003) 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN PRESENCIA DE NEUROPATIA DISAUTONOMICA Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia. Gastroparesia diabética: Periodo de ayuno preoperatorio más largo Vaciado gástrico preoperatorio Metoclopramida Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS: Inestabilidad hemodinámica: Bradicardia – hipotensión Llenado vascular Simpaticomiméticos directos Respuesta aleatoria a efedrina y atropina Crisis hipertensivas Beta – bloqueantes Monitorización de presión arterial invasiva .Evitar la anestesia raquidea debido al riego de hipoTA. Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiración bronquial y ventilación controlada ( disminución de respuesta a hipoxemia e hipercapnia) Control estricto de la glucemia para detectar hipoglucemias. 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO OPERATORIO En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de acción rápida y breve y por vía intravenosa. Insulinoterapia discontinua: Ventaja: efecto rápido y breve Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia Insulinoterapia intravenosa continua: Vía periférica específica para administración exclusiva de perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”. 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5% Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir control) Fluidoterapia: Suero fisiológico 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES CETOACIDOSIS DIABETICA Complicación grave en DM tipo1 Glucemia > 200 mg/dl y deshidratación 50% de los casos asociada a infección. La cirugía no se puede demorar si es foco del problema. Actitud terapéutica: Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción anestésica. Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150 Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l) Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco) 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2 Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal) Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o dipotásico 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO Diabéticos tipo 2 Mortalidad 10 – 15% Factores predisponenetes: Estrés quirúrgico Infección Corticoides Hiperalimentación parenteral Clínica: Hiperglucemia acentuada (>600mg/dl) Hipotensión arterial Hemoconcentración Acidosis metabólica sin cetosis Osmolaridad plasmática elevada > 330 mOsm/l) 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO TRATAMIENTO: REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L. ½ en 12 h ½ siguientes 24 h Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130 mEq/l) INSULINA EN PERFUSION CONTINUA: 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir glucemias cada 2 horas La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA CEREBRAL. 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS HIPOGLUCEMICA Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de ansiedad Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10% glucagón 1 – 2 mg 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta duración: Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba Infusión continua de glucosa 4% Cirugía mayor o prolongada, mal control de la diabetes Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es externa) Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada) Infusión continua de insulina. Controles cada 30 min hasta conseguir una situación estable. 13-06-2006

PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES GESTANTE DIABETICA Consulta preanestésica (3º trimestre): Equilibrio de la diabetes Consecuencias sobre la gestación y el feto Función renal, cardiovascular y retiniana. Administración de betamiméticos con efectos tocolíticos, corticoides para acelera la maduración pulmonar fetal: DESEQUILIBRO DE LA DIABETES Control estrecho de la glucemia durante el parto: HIPO/HIPERGLUCEMIAS SI CESAREA: CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina. A primera hora de la mañana Analgesia peridural: Mejor control que anestesia raquidea Reducción de las necesidades de insulina por descenso de catecolaminas Tras alumbramiento: interrumpir la infusión de insulina, mantener el control de la glucemia y reanudar tto antidiabético previo. Postparto: hemorragia por atonía uterina. 13-06-2006

PERIODO POSTOPERATORIO 13-06-2006

PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL POSTOPERATORIO MONITORIZACION: Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2. ECG POSTOPERATORIO Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego diariamente durante 3 días. REQUERIMIENTOS DE INSULINA: Si se demora ingesta oral: administración de glucosa 5 % e insulina GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mínimo al ingreso y al alta de URPA. PRUEBAS URINARIAS Glucosuria y cetonuria en URPA. REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente inicie ingesta oral. 13-06-2006

PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES INFECCION 2/3 de las complicaciones postoperatorias 20% de muertes perioperatorias Infección de herida quirúrgica ITU (evitar sonda vesical) Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte súbita. Complicaciones cardiovasculares: IAM. 13-06-2006

PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado quirúrgico. El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el riesgo de complicaciones extrametabólicas en los diabéticos, SI las complicaciones metabólicas agudas e infecciosas. Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de complicaciones postoperatorias es el mismo. Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de: Cirugía coronaria Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia Paciente quirúrgico con infección concomitante El diagnóstico de la neuropatía disautonómica en el periodo preoperatorio influye directamente sobre la morbi-mortalidad perioperatorias. 13-06-2006

13-06-2006