HIAEP Sor María Ludovica La Plata 2011 LES pediátrico HIAEP Sor María Ludovica La Plata 2011

LES  LES Pediátrico LED Lupus inducido por drogas Lupus Neonatal Tipos de lupus: El LES es una enfermedad caracterizada por la formación de autoanticuerpos e inmunocomplejos que median una respuesta inflamatoria multisistémica El LES pediátrico representa entre el 15-20% del total de los pacientes con LES

fisiopatogenia Célula madre pluripotencial Influencia hormonal Control genético HLA DR2 y DR3

Trastornos de la inmunorregulación Epilepsia inmunológica: Falla en los mecanismos de tolerancia central y periférica Hiperreactividad de Linfocitos B Linfocitos autorreactivos Hipergammaglobulinemia Autoanticuerpos Teorías: Hiperreactividad primaria de linf B Alteración a nivel de linfocitos T reguladores Síntesis de Ac linfocitotóxicos por linf B hiperreactivos

Influencia genética Mayor concordancia entre hermanos gemelos monocigóticos Asociación a ciertos tipos de HLA( DR2 y DR3) Pacientes con LES presentan deficiencias homocigóticas de uno de los componentes de la vía clásica del complemento

Factores hormonales El estradiol se une a Rc de linf T y B amplificando su activación y supervivencia Mayor incidencia en el género femenino (9:1 en el adulto) En niños, la relación es 4:1 Infrecuente presentación en niñas antes de la menarca Brotes relacionados con el puerperio o la administración de contraceptivos orales Remisión después de la menopausia

Alteración de estructura Factor desencadenante Factores exógenos Radiación UV: Alteración de estructura del ADN Factor desencadenante Virus: EBV Fármacos

Manifestaciones clínicas Inicialmente síntomas constitucionales : fiebre intermitente o sostenida, malestar, fatigabilidad, anorexia y pérdida de peso. Alteraciones cutáneomucosas: - Rash malar (50%) - Fotosensibilidad - Úlceras indoloras

Manifestaciones clínicas Artritis o artralgias (90%) Anuncian exacerbación Serositis Pericarditis (25%) Pleuritis Alteraciones del SNC (30%) Linfoadenopatía generalizada Hepatoesplenomegalia

Manifestaciones clínicas Alteraciones renales Microhematuria Déficit de Complemento 3/4 pacientes: hematuria, cilindruria y proteinuria Glomerulonefritis lúpica Biopsia renal: 6 clases Tipo I o riñón normal Tipo II o nefritis mesangial Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa Tipo V o glomerulonefritis membranosa Tipo VI o esclerosis glomerular Sme nefrótico (50%) La nefritis lúpica es un determinante mayor de la evolución a largo plazo de la enfermedad

Manifestaciones clínicas Alteraciones hematológicas Anemia: AEC; hemolítica (Coombs+) Leucopenia (<4000/ mm3) Linfopenia (<1500/mm3) Plaquetopenia: 75% de los pacientes sin trastorno hemorrágico Presencia de Anticoagulante Lúpico (AL)

Lupus eritematoso Neonatal Ac anti-Ro maternos 30% de las embarazadas con LES Rash transitorio Alteraciones hematológicas 20% Bloqueo cardíaco completo Expresión de antígeno Ro en miocitos fetales Permanente Necesidad de marcapasos 5 %

Criterios de clasificación del ACR Si el paciente presenta cuatro o más de estos criterios la posibilidad de padecer Lupus es muy grande Eritema malar Lesiones discoides Fotosensibilidad Úlceras orales Artritis no erosiva Serositis (pleuritis, pericarditis) Alteraciones renales Afección Neurológica (convulsiones o psicosis) Alteración Hematológica Alteración inmunológica Anticuerpos antinucleares en valores elevados Proteinuria: más de 0,5 g/24 h o 3+, persistente Cilindros celulares: glóbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos Anticuerpo anti-DNA elevado Anticuerpo anti-Smith positivo Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos basado en: - Anticardiolipinas IgG/IgM - Anticoagulante lúpico - Prueba serológica de sífilis falsa positiva, presente como mínimo durante 6 meses Anemia hemolítica Leucopenia inferior a 4000/ ul en 2 o más ocasiones Linfopenia inferior a 1500/ ul en 2 o más ocasiones Trombocitopenia inferior a 100.000/ ul en ausencia de fármacos expeditivos HochbergnMC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40:1725

Estudios desde el laboratorio…

Screening de las ERS Título Detección de ANA Patrón Dosaje de complemento : C3, C4, CH50 Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) Detección de Factor Reumatoideo Homogéneo Moteado Periférico Nucleolar Centromérico Citoplasmático Moteado atípico

Homogéneo y/o moteado y/o citoplasmático LES Título: alto Detección de ANA Patrón Homogéneo y/o moteado y/o citoplasmático Dosaje de complemento : C3, C4, CH50: Dosaje de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM): Detección de Factor Reumatoideo: +/-

LES : Otras determinaciones Hemograma ERS y PCR Función renal y hepática Sedimento urinario Proteinograma

Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN) Inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos ( nucleares y citoplasmáticos ) Métodos: Células LE ELISA IFI Colorzyme Sustratos: Hígado de rata Riñón de ratón Hep-2 (células de carcinoma de células escamosas de esófago) Hep-2000 (transformadas por ingeniería genética. Células transfectadas con cDNA SSA/Ro)

ANA: Ventajas del uso de Hep-2 Mayor sensibilidad (detección Ags de baja concentración). Origen humano: mayor especificidad. Núcleos y nucleolos más grandes (más definición en las imágenes) Presencia de células en división. Mejor visualización (falta de tinción de matriz intercelular) Distribución más uniforme.

Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN) NEGATIVO: cuando no se discrimina un patrón fluorescente definido. POSITIVO: cuando se puede distinguir perfectamente un patrón fluorescente Semicuantificar ENA Crithidia lucilae

Anticuerpos antinucleares (ANA/FAN) Resultado (ejemplo) Nucleares: Positivo Título: 1/80 Patrón: homogéneo Citoplasmáticos: Negativo Título: - Patrón: - Observaciones: Método: Inmunofluorescencia indirecta Sustrato: células Hep2 Dilución de corte: 1/40

Autoanticuerpos en LES dsDNA nativo 60-80% en forma activa Sm 15-30% Pribosomal 10-20% (adultos) 40-60% (niños) AUTOANTICUERPOS DIAGNÓSTICOS Nucleosomas 70-80% U1 RNP 30-40% Ro 24-60% La 9-35% Histonas 50-70% Fosfolípidos 25% PCNA 3% snRNA 49% AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS

Acs a-dsDNA (60-80% pacientes) Patrón homogéneo Cél metafase ( +) Otros antígenos asociados: Histona/Nucleosoma Scl70 Topoisomerasa I Gentileza Dra. M. Costa

Acs a-dsDNA Detección por: RIA ( gold standard : Farr ) EIA IFI en Crithidia lucilae contaminación con ssDNA Utilidad: Diagnóstico Pronóstico: nefritis lúpica y alteraciones del SNC Monitoreo de tto

Acs a-Sm (15-30%) NO sirve para seguimiento. Confirmación: ELISA/BLOT para ENA. Moteada gruesa Nucléolo ( - ) Cél metafase ( - )

Acs a-P ribosomal (40-60% niños) Asociación con psicosis lúpica. NO se correlacionan con actividad de la enfermedad. Confirmación: ELISA / BLOT para ENA Citoplasmática Granular densa

Acs a-Ro / SSA (24-60%) FOTOSENSIBILIDAD (70-90%) LES NEONATAL (>90%) DEFICIENCIAS DE C2-C4 (90%) Alta asociación con CONFIRMACIÓN: ELISA/BLOT para ENA Moteado fino débil citoplasmático Cél metafase ( - )

Antígeno nuclear extraíble (ENA) Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no histonas que pueden extraerse del núcleo con soluciones salinas de baja fuerza iónica. Antígenos: naturales, recombinantes o péptidos sintéticos Técnicas: ELISA, LIA, IDR.

Anticuerpos antifosfolipídos

Anticoagulante Lúpico (AL) Prolongación de Pruebas de Coagulación KPTT dRVVT :Tiempo de Veneno de Víbora de Russell Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida Pruebas para pesquisa

Pesquisa de AL AL Prueba de Coagulación (KPTT, dRVVT) Anormal Prueba Paciente+Normal Normal Déficit de factor(es) Prueba de Neutralización (con FL / plaq.) Normaliza No normaliza Anormal Otro Inhibidor AL Normal

Confirmación de AL LAC Screen: reactivo (TVVRD) pobre en fosfolípidos para el screening de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos. LAC Confirm: reactivo (TVVRD) rico en fosfolípidos para la confirmación de la presencia de Anticoagulantes Lúpicos. Ratio del LAC Screen Ratio Normalizada LAC = Ratio del LAC Confirm Ratio mayor que 2,0 AL fuertemente presente. Ratio entre 1,5 - 2,0 AL moderadamente presente. Ratio entre 1,2 - 1,5 AL débilmente presente

Inhibidor lúpico - Criterios Prolongación de al menos una prueba dependiente de fosfolípidos. Efecto inhibitorio en los ensayos de mezcla con plasma normal. Corrección de la/s prueba/s de screening anormales por el agregado de exceso de fosfolípidos. Descartar la presencia de inhibidores específicos Thrombosis and Haemostasis, 74: 1185,1995 / 2005

Anticuerpos anticardiolipinas Determinación por técnica de ELISA Isotipos: IgM, IgG, IgA Resultado: agregar interpretación Falsos positivos: sífilis, SIDA, drogas, otras enf. autoinmunes Evaluación de riesgo de trombosis Utiliza como cofactor: β2GPI

Ac a-β2GPI Ac. que reconocen a la β2GPI en presencia de fosfolípidos aniónicos o de una superficie oxidada como el plástico de la placa de ELISA sujeta a irradiación (+) específicos (-) sensibles Utilizados como factor de riesgo independiente de trombosis

Seguimiento del LES

Tratamiento Pantalla solar Vit D – Ca Hidroxicloroquina Antiinflamatorios Inmunosupresores: - Corticoides - Aziatropina - Ciclofosfamida - Micofenolato - Rituximab

Caso clínico Antecedentes: Niño de 6 años que es derivado a nuestro hospital el 17/12/01 por presentar cuadro de rash malar, lesiones vasculíticas en cara y paladar, alopecia y úlceras mucosas. Antecedentes: 1997 (2a): anemia hemolítica autoinmune 1999 (4a): diag. de HAI tipo II (LKM +)

Laboratorio de ingreso Caso clínico Laboratorio de ingreso HMG: Hb 12.5 g/dl, Hto: 38%, GB: 7100/ mm3, plaquetas: 135.000/mm3, ERS: 5 mm/h Función renal y función hepática: normal Orina: S/P Laboratorio inmunológico: - FAN + 1/80 moteado fino - DNA - - C3 ↓ - a-Sm + - a-RNP + Diagnóstico?? LES Tto: corticoides

Glomerulonefritis membrano-proliferativa difusa tipo IV Caso clínico 4/9/2003 HMG: Hb 10.2 g/dl, Hto: 31%, GB: 3100/ mm3 (L42%, 1302 / mm3 ), plaquetas: 99.000/mm3 Orina: Pt: ++ Hb: +++, Hematíes 6-8/cpo Laboratorio inmunológico: FAN: 1/160 DNA: 1/160 C3: 0.45 C4< O.10 Coombs directa: (-) a-CL: (-) a- β2GPI: (+) Interconsulta con nefrología. Biopsia renal Glomerulonefritis membrano-proliferativa difusa tipo IV

Caso clínico Controles hematológicos: trombocitopenia y leucopenia reiteradas. Hematuria persistente. Serología de infección pasada por virus de EB IgM a-VCA: (-) IgG a-VCA: (+) IgG EBNA: (+) IgG EA: (-) Internación por brote lúpico Síndrome ascítico edematoso por síndrome nefrótico 06/2010

¡ Muchas Gracias !