UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA UNIDAD TEMÁTICA: INMUNOLOGIA DE LA REPRODUCCIÓN

OBJETIVOS Conocer la participación del sistema inmune asociado a la mucosa reproductiva Conocer los mecanismos implicados en la inmunología de la reproducción Identificar los factores inmunológicos que afectan la fertilidad

CONTENIDOS Enfermedades autoinmunes en el embarazo Generalidades Clasificación patogénica de las enfermedades que afectan en el embarazo Enfermedad autoinmune neonatal Lupus eritematoso sistémico en el embarazo Artritis reumatoidea en el embarazo Esclerodermia

Target de EAI Mujeres jóvenes en edad fértil EAI más frecuentes: APS (SAF) Tiroiditis Autoinmune Sindrome de Sjögren (SS) LES AR Miastenia Gravis, etc

EAI y embarazo En todos los casos se deberá realizar un diagnóstico pre-concepcional de la EAI, eligiendo además el mejor momento clínico para planificar la gestación. El manejo del embarazo requiere un seguimiento obstétrico estricto . Debe existir una unidad de cuidados intensivos neonatal (pretérmino). Atención a través de un Team interdisciplinario.

Equipo de atención de las EAI: Inmunólogos/clínicos dedicados a las EAI Reumatólogos Hematólogos Dermatólogos Neumonólogos Endocrinólogos Pediatras Gastroenterólogos Neurólogos

Clasificación patogénica de las EAI: 1- NO-ORGANO ESPECIFICAS EJ: LES, SAPS 2- ORGANO-ESPECIFICAS EJ: TIROIDITIS AUTOINMUNES MIASTENIA GRAVIS, PAPS 3- COMPARTEN CARACTERISTICAS DE AMBAS EJ: HEPATITIS AUTOINMUNE

Patogenia (cont) EAI no órgano-específicas: se caracterizan por presentar fenómenos imuno-disregulatorios cuyo efecto final será la acumulación de CIC y su depósito en los tejidos nefritis, vasculitis, artritis, cerebritis, etc. EAI órgano específicas: se caracterizan por presentar auto-anticuerpos patogénicos (IgG) que lesionan por sí mismos los tejidos tiroiditis, hemólisis, miastenia, pénfigo, Graves, Goodpasture, etc.

CIC en las EAI: Son macromoléculas . Formadas por 3 elementos inmunes : auto - antígenos auto - anticuerpos específicos que suelen activar el complemento. no atraviesan la placenta (No riesgo de EAI neonatal)

Auto - anticuerpos: Actúan sobre los tejidos o sobre receptores tisulares dando reacciones citotóxicas directas o mediadas por el complemento. Son IgG, pasan la placenta. Pueden inducir EAI neonatal.

Enfermedad autoinmune neonatal Cuando el neonato padece la misma EAI que su madre. Se debe a pasaje transplacentario del autoanticuerpo IgG patógénico. Suele ser transitoria. Ej: APS neonatal Miastenis Gravis neonatal PTA neonatal LES neonatal

Efecto bidireccional Embarazo EAI pre-eclampsia actividad /remisión partos prematuros altos requerimientos terap. Desp. placentario trombofilia autoinmune HTA drogas inmunosupresoras transplantadas drogas teratogénicas tto dialítico

Efecto bidireccional EAI producto órgano - específicas EAI neonatal complicaciones peri/neonatales no - órgano específicas prematuridad trombofílicas abortos tempranos pérdidas fetales

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Diagnóstico y evolución durante el embarazo

LUPUS ERITEMATOSO PATOGENESIS Predisposición genética Factores intrínsecos Factores Desencadenantes: - Luz ultravioleta - Drogas - Virosis

LUPUS ERITEMATOSO RESPUESTA INMUNE - Hiperactividad de Células B y T hellper - Supresión inadecuada de la producción de autoanticuerpos - Depuración inadecuada de complejos inmunes - Poliespecificidad de interacción AG-AC

LUPUS ERITEMATOSO HISTOCOMPATIBILIDAD HLA------DR 2 (RR3)----- AC anti DNA - DR 3 (RR3)----- anti Ro Alelos nulos en los loqui de C2 ó C4 (RR 10 á 20) > frec. En gemelos monocigóticos 10% de probabilidad si hay más de un familiar afectado de LES

LUPUS ERITEMATOSO FACTORES HORMONALES LOS ESTROGENOS EXACERBAN O DESENCADENAN EL LUPUS

LUPUS ERITEMATOSO CLINICA Fatiga Fiebre Artritis Anemia Leucopenia Trombocitopenia Dermatitis Desórdenes del SNC Serositis Glomerulonefritis

LUPUS ERITEMATOSO RIESGO DE VIDA Glomerulonefritis con insufic. Renal Endocarditis de Libman-Sacks Taponamiento cardíaco Stroke Tromboembolismo Anemia Hemolítica Trombocitopenia

LUPUS ERITEMATOSO CAUSAS DE MUERTE Insuficiencia Renal Infección Complicación cardiovascular SUPERVIVENCIA 10 AÑOS: 71%

LUPUS ERITEMATOSO Prevalencia en mujeres: 1 en 700 . Efecto del embarazo sobre el lupus: no afecta el pronóstico a largo plazo planificar el embarazo en períodos de inactividad de la enfermedad

LUPUS ERITEMATOSO EXACERBACION DURANTE EL EMBARAZO - 3 Veces en el primer trimestre - 1+ veces en el segundo trimestre - 6 veces en el puerperio Muerte Materna: Hemorragia pulmonar o Neumonitis lúpica

Lupus eritematoso sistémico Efectos del LES sobre el embarazo: - aumento de la tasa de abortos - parto prematuro - rotura prematura de membranas - preeclampsia-eclampsia - R.C.I.U. - Fallo Renal

Lupus Eritematoso Sistémico LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

Lupus Neonatal Signos y Síntomas: -Manifestaciones cutáneas -Anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia -Manifestaciones cardíacas: bloqueo aurículoventricular completo

Lupus Neonatal Bloqueo aurículo ventricular completo Etiología: anticuerpos contra protéinas ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro) Frecuencia: 3% de los hijos de madres con LES

Lupus Neonatal BLOQUEO CARDIACO : Presencia de anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción producidos por el feto Si el AC actúa contra el músculo cardíaco producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis endomiocárdica o pericarditis

Lupus Neonatal BLOQUEO CONGENITO-DIAGNOSTICO PRENATAL Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o durante el cardiotocografía Ecocardiograma fetal: disociación atrioventricular confirmatoria del bloqueo o de defecto cardíaco estructural presente en el 15% de los casos

Lupus Neonatal LESIONES DE PIEL Rara vez lesiones discoideas Localizadas en cara o cuero cabelludo Desaparecen espontáneamente al año

LUPUS ERITEMATOSO Tratamiento durante el embarazo: -Hidroxicloroquina -Aspirina -Paracetamol -Corticoides -Azatioprina

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO Paracetamol: droga recomendada como analgésico y antirreumático A.I.N.E.: riesgo de hemorragia neonatal Esteroides: emplearlos durante el parto(Hidrocortisona 100 mg IM cada 6 horas)

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO EN EL PUERPERIO Esteroides: Continuar durante el puerperio Plasmaféresis:en caso de problemas con esteroides o casos severos LACTANCIA: A.I.N.E.S. De vida media corta (ibuprofeno,diclofenac) Prednisolona: mínimo pasaje x la leche

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO CON LAC Y ACL + Sin Historia Obstétrica Previa: - Sólo Aspirina Con Historia Obstétrica Previa: - AAS + HBPM ?

LUPUS ERITEMATOSO PARTO: Sin compromiso materno ni fetal PARTO VAGINAL Con compromiso materno y/o fetal CESAREA

ARTRITIS REUMATOIDEA

Artritis Reumatoidea Características: Frecuente en la mujer Edad de comienzo: 20 á 60 años Afecta pequeñas articulaciones Tratamiento actual: Agresivo para el embarazo

Artritis Reumatoidea LA ENFERMEDAD NO AFECTA EL DESARROLLO NORMAL DE LA GESTACION

ESCLERODERMIA

ESCLERODERMIA Características: Edad de comienzo: 30 á 40 años Formas Clínicas: Localizada cutánea: no afecta el embarazo Forma generalizada: esclerosis sistémica progresiva

ESCLERODERMIA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA: - Compromete corazón, pulmón y riñón - Crisis hipertensivas severas - Se desaconseja el embarazo

SINDROME DE SJOGREN

Sindrome de Sjogren Características: Afecta primariamente las glándulas endocrinas Frecuente presencia de anticuerpos SSA y SSB y la posible afectación feto-neonatal

bibliografia http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-embarazo-enfermedades-autoinmunes-sistemicas-90147716 http://www.elsevier.es/es-revista-medicine-62-articulo-protocolo-terapeutico-del-embarazo-una-90202897?referer=buscador