Pseudohipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo

HIPERPARATIROIDISMO (HPT) Etiología: Primaria: Hiperproducción autónoma Adenoma: 80% (6% múltiple, puede ser ectópico). Carcinoma (3%) Hiperplasia (10 a 15%) MEN: Forma familiar autosómica dominante Secundaria: Condicionada por hipocalcemia Drogas Déficit de vitamina D Insuficiencia renal Malabsorción Terciaria: Secundaria que se ha hecho autónoma

ANATOMIA PATOLOGICA PATOGENIA DEL ADENOMA - Adenoma: Tumor de céls principales u oxifilicas bien encapsulado. Puede haber quistes, hemorragias y calcificaciones. El resto de las glándulas están atróficas - Hiperplasia: Aumento de las cuatro glándulas - Carcinoma: Invasión y metástasis linfáticas PATOGENIA DEL ADENOMA Origen monoclonal por mutación: Genetico MEN 1: Gen MENIM (supresor) MEN 2: Protooncogen RET (codifica receptor tirosinsinasa) - Esporádico: 20% delección del gen MENIM

FISIOPATOLOGIA DEL HPT Umbral de producción de PTH según la calcemia está elevado Los niveles de PTH no llegan nunca a inhibirse. Cada célula se comporta como una unidad funcional. Al aumentar su número aumenta la secreción total de PTH. La síntesis (transcripción) de PTH es normal

CLINICA DEL HPT Asintomático (50%) Debe estudiarse si tiene hipertensión, litiasis, osteoporosis Sintomático - Renal: Tubulopatía proximal con acidosis Poliuria, deshidratación Litiasis cálcica y nefrocalcinosis. Insuficiencia renal - Hipertensión con aumento de resistencia periferica (Vc) - Dolores y deformaciones óseas, fracturas. - Neuromuscular: Letargia, estupor, coma. Debilidad y atrofia muscular (proximal). - Calcificaciones (corneal). Uñas fragiles - Gastrointestinales: Ulcera péptica. Pancreatitis - Psiquiátricas: Depresión, psicosis (relación dudosa)

CLINICA DEL HPT Crisis hipercalcemica MEN Náuseas, vómitos, dolor abdominal, deshidratación confusión y coma. Suele haber un factor precipitante (fiebre, fractura, infección) MEN Tipo 1: - HPT (95%), - Tumores pancreáticos (50%): gastrinomas, insulinomas. - Ademonas pituitarios (10/15%): no productores, prolactinomas o productores de GH Tipo 2 : - Ca medular de tiroides (100%) - Feocromocitomas o hiperplasia medular adrenal(50%) - HPT (10-50%)

DIAGNOSTICO Bioquímico Hipercalcemia (corregir el calcio según niveles de albumina, < 1 gr albumina respecto a 4 mg/dl, < Ca en 0.8 mg/dl) Hipofosfatemia, hipercloremia y descenso de CO3H Hipercalciuria con hipofosfaturia Elevación de PTH Vitamina D elevada Morfológico - Ecografía: Masa hipodensa posterior al tiroides Gammagrafía con MIBI (la más indicada) Se reservan para la cirugía fallida: - TAC o RM de cuello (adenomas ectópicos) - PET, sampling

Lesiones radiológicas (Osteitis fibrosa) Aumenta turnover oseo sobre todo la reabsorción afectando mas a la cortical Signos: - Reabsorción subperiostica. Puede haber calcificación periostica - Quistes oseos: Areas hipocalcificadas con contenido conectivo y liquido mucoide - Osteoclastomas: Areas no calcificadas bien delimitas (tumores de osteoclastos) - Calcificaciones extraoseas (arteriales, ligamentos, cápsula articular) - Osteoporosis

Radiología osea Nefrocalcinosis Quistes óseo Cráneo en sal y pimienta Reabsorción subperióstica Fracturas vertebrales Quistes óseo Cráneo en sal y pimienta

Región intertrocantérea Densitometría osea Triángulo de Ward Región intertrocantérea

Gammagrafía con setamibi Tc-99 MIBI 73 (S) 94 (E) Tomografía computada 68 92 Ultrasonidos 55 95 DGTO Diferencial con Uso de TIACIDAS, LITIO y HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA BENIGNA FAMILIAR RNM 50 87 Imagen precoz: Captación tiroidea difusa con una zona caliente en el polo inferior Imagen tardía: la actividad tiroidea ha sido lavada y permanece la imagen caliente

Ecografía tiroidea Masa hipoecoica en el polo izquierdo anterior izquierdo de la glándula tiroidea

TRATAMIENTO DEL HPT Cirugía tras bajar el Ca (< 12.5 mg/dl) - Adenoma: Adenomectomía - Hiperplasia extirpar todas las glándulas e implantar una En el postoperatorio se produce una hipocalcemia . Indicación de cirugía en el HPT asintomático (consenso 2008) - Calcemia 1 mg por encima del límite alto - Ccr < 60 ml/m - Osteoporosis: T score < - 2.5 en varones > 50 años y perimenopausicas Z score < -2.5 en varones < 50 años y postmenopausicas - Edad inferior a 50 años Tratamiento medico: a) Crisis hipercalcémica: Suero salino 4000 cc /4 con furosemida (10-20 mg iv/6-12 hs) Zolendronato 2-8 mg en infusión iv en 15 minutos Corticoides: 200-300 mg/im/3 a 5 días (sospecha de malignidad) b) Hipercalcemia crónica: Hidratación, furosemida, bifosfonatos Calciomimetico (mimpara)

Diagnóstico diferencial de las hipercalcemias Hiperparatiroidismo Hipercalcemia maligna Sarcoidosis y otras enf granulomatosas Endocrinopatías Hipertiroidismo, Addison, Vipoma Feocromocitoma, Acromegalia - Drogas: Vitaminas A y D, Tiacidas, Litio, Estrogenos, - Otras: Hipercalcemia hipocalciurica familiar Deshidratación, Inmovilización, IRA Hipercalcemia idiopática del niño, Nutrición parenteral, Paciente crítico

Hipercalcemia maligna - 38 a 58% de las hipercalcemias en pacientes hospitalizados - Tipos: Hematológicas: Linfoma, mieloma, leucemia Osteolisis focal (metástasis osea de Ca) Humoral: Neo mama o pulmon - Patogenia Hematológicas: Producción de citoquinas (Il1, TNF, TGF) También pueden producir vitamina D Tumores sólidos: Producción de PTHRP - Diagnóstico: Calcio elevado con PTH baja y PTHRP elevada (no en todos) - Tratamiento: Rehidratación y furosemida Corticoides. Mitramicina. Difosfonatos Tratamiento de la causa

Calcio corregido por la albúmina confirmado ALGORRITMO DIAGNOSTICO DE LA HIPERCALCEMIA Calcio corregido por la albúmina confirmado (± 1 g de albumina, ± 0.8 g de calcio) PTH elevada PTH baja Medir calciuria Cáncer Fármacos Elevada Baja Hipertiroidismo Enf granulomatosa HHF (decartar enf renal) Descartar causas raras Hiperpara HHF: Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Hipoparatiroidismo Primario Hipoparatiroidismo neonatal persistente Aplasia Idiopático Adquirido Cirugía Radiación Depósito de metales: Hemocromatosis, Wilson Enf infiltrativas: sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis Neoplasias (inflitración) Reversible o funcional Hipomagnesemia Nacido de madre hiperparatioridea Cirugía del hiperparatiroidismo (transitorio)

Déficit de PTH Fisiopatología - Menor acción de PTH en hueso y riñón Menor reabsorción osea y menor formación Aumenta la reabsorción renal de fosforo y CO3H Disminuye la reabsorción renal de calcio - Menor producción de 1-25 OH2 Vit D Menor absorción intestinal de calcio - Aumento de la excitabilidad del SNP y SNC Debido a la hipocalcemia (sale Na de la neurona lo cual la despolariza y disminuye su umbral de exitación la cual se hace repetitiva o continua

Clínica del hipoparatiroidismo Tetania: Desencadenada por vómitos, ejercicio, hiperventilación. a) Latente Parestesias perioral, en dedos y pies. Dolores y contracturas musculares, calambres Maniobras para ponerla de manifiesto Chvosteck, Trousseau espasmo carpopedal) B) Manifiesta Contractura muscular mantenida espasmo carpopedal, mano de comadrona, espasmo laríngeo (estridor, cianosis) dificultad para hablar, contractura de maseteros (trismus) hiperextensión del cuello (opistotonos) Síntomas neurológicos: Convulsiones tipo epiléptica (sin auras) o espasmo tónico tipico Síntomas extrapiramidales: Corea, atetosis, temblores, parkinson. Irritación ganglios autónomos: espasmo bronquial, incontinencia Síntomas intestinales Disfagia, cólicos biliares, esteatorrea, pseudoobstrucción

Clínica del hipoparatiroidismo Alteraciones psiquicas: Retraso mental, síndrome maniacodepresivo, demencia, psicosis Alteraciones oftalmológicas Cataratas subcapsulares, papiledema por pseudotumor cerebri Piel y faneras: Piel seca y descamativa con psoriasis y dermatitis. Uñas frágiles. Pelo quebradizo Dientes aplásicos o hipoplásicos, fracturas y caries en adulto Candidiasis con frecuencia Cardiovascular: Arritmias y bloqueos refractarios. Insuficiencia cardiaca Aumento del QT en el ECG Locomotor Periartritis con calcificaciones. Fatigabilidad muscular,miopatía

Exploración de la tetania latente Signo de Chvosteck: La percusión sobre el facial contrae la comisura bucal Signo de Trousseau: La compresión producida por el manguito del tensiómetro desencadena la mano de comadrona Espasmo carpopedal: al percutir el nervio peroneo se produce flexión dorsal del pie

Diagnóstico del hipoparatiroidismo Bioquímica: Hipocalcemia con hiperfosfatemia. Hipercalciuria Reabsorción tubular de fosfato mayor de 85% Disminución de niveles de PTH y Calcitriol (en el pseudohipoparatiroidismo esta alta la PTH) Disminución marcadores óseos (osteocalcina) Radiología osea Calcificaciones ectópicas (cristalino, celular sbc, ganglios basales, hoz de cerebelo, plexos coroideos) Aumento de la densidad ósea

Tratamiento del hipoparatiroidismo (de la hipocalcemia en general) Hipocalcemia aguda (tetania) Infusión lenta de Guconato calcico (suplecal) al 10%: 10-20 cc (100 - 200 mg de Ca elemento) diluido 100 cc de glucosado al 5% en 15 minutos. Repetir i persiste la sintomatología. - Tras control del cuadro agudo bajarla a 0.5-1.5 mg/kg/h, 4/6 hs. Calcitriol: 4 mcgrs/día Con hipomagnesemia: Sulmetin 1 ampolla de 10 cc al 15% en 100 cc de suero en 10 min. Luego: 1 g/hora hasta corregirlo Mantenimiento: Objetivo calcemia entre 8 y 8.5 mg/dl Calcio oral: 1.5 a 2 grs/día de calcio elemento en 3 o 4 tomas Vitamina D oral: Por se más rápido y potente se prefiere: Alfacalcidiol: 1 a 4 µg/día Calcitriol: 0.25 a 0.50 µg/día - Teriparatrida (análogo de PTH) en caso de nefrocalcinosis Debe controlarse la calcemia, la calciuria (intoxicación) y hacer RX abdomen cada 2-3 años

Pseudohipoparatiroidismo Hay resistencia periférica a la acción de la PTH Tipo 1 a.- Mutación en proteína Gs del receptor de PTH. Tiene Osteodistrofia de Allbrigh (AHO) Tipo 1b.- Gs normal. No AHO Tipo 1c:- Defecto postreceptor (¿adenilciclasa?) Hay déficit hormonal múltiple No presenta AHO T ipo 2: Defecto posterior a la producción de AMP ciclico No AHO

Pseudohipoparatiroidismo Clínica: Osteodistrofia de Allbright: Retraso mental, talla baja, obesos, cara redonda, cuello corto, braquidactilia (4 y 5 metacarpiano corto), exostosis, calcificaciones ectópicas. - Hipocalcemia - Puede haber otros déficits hormonales (tipo 1c) Diagnóstico Hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipocalciuria. PTH alta. Vitamina D no responde a PTH - Rx: Signos de AHO. Puede haber signos de hiperparatiroidismo Tratamiento Como en el hipoparatiroidismo pero en mayor dosis

Pseudohipoparatiroidismo (Osteodistrofia de Allbright)

ETIOLOGÍA DE HIPOCALCEMIAS CRONICAS PTH elevada PTH baja PTH normal Hipocalcemia hipocalciurica Hipoparatiroidismo Déficit de vitamina D Insuficiencia renal crónica Sindrome de Fanconi Resistencia a PTH Pseuhohipoparatiroidismo Hipomagnesemia

Déficit de vitamina D Raquitismo: Déficit Vit D antes de terminar el crecimiento. Deformaciones: Cráneotabes, huesos arqueados, talla baja Elevación de FA, Ca normal, Vit D baja. Rx: Rosario raquítico. Epifisis desflecadas en copa. Menor masa osea Osteomalacia: Déficit de Vit D tras cierre epífisario Clínica: Dolor oseo, atrofia muscular, fracturas Radiología: Menor densidad osea, estrías de Milkman Looser Etiología: Déficit de vitamina D (déficit de sol, de alimentos o de la absorción) Pérdida de vitamina D (barbitúricos, biliar) Alteración de la 25 hidroxilación (hepatopatías) Alteración de la 1α hidroxilación (nefropatía) Resistencia a Vitamina D (mutación del receptor)

OSTEOPOROSIS Etiología Diagnostico: Disminución de la masa ósea No clinica (puede haber dolor) Aumento de fracturas. Metabolismo del calcio normal. Etiología Aumento de la reabsorción ósea Disminución de la formación Mixta Diagnostico: Parámetros de actividad ósea (valor poco claro) Formación: Isoenzima osea de F. Alc, osteocalcina, propéptido de colágeno Reabsoción: Telopeptido N y C de colágeno, β crosslap, catepsina RX: Fracturas vertebrales Densitometría osea: Valorar T score en columna o vertebra Osteoporosis: < - 2.5 DS, Osteopenia: entre -1 y 2.5, normal: > -1

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Profilaxis: -Retirar fármacos que la induzcan (glucocorticoides) Dieta rica en Ca (1200 mg/día en ancianos y menopáusicas) Vitamina D: 600-1000 u/día disminuye el riesgo de fractura un 40% Actividad física Fármacos (los más importantes) A) Anticatabólicos - Estrógenos (es útil a dosis bajas). Aumenta riesgo CCV - Bifosfonatos: Alendronato 70 mg/semana. Disminuye riesgo de fractura vertebral 50% y no vertebral 47%. Zolendronato 5 mg anual iv disminuye el riesgo en 70 y 40% b) Anabolico: - Teriparatrida: 20 μg(día sbc/18 meses. Disminuye riesgo 65 y 53% Tratamiento secuencial (no simultáneo) con teriparatrida 18 meses y luego bifosfonatos