Aplicaciones de la CPRE en el Diagnóstico de las Enfermedades Biliopancreáticas

Aplicaciones CPRE Diagnóstico Patología de la ampolla de Vater Tumores Disfunción del esfínter de Oddi Patología de la vía biliar Coledocolitiasis Anomalías congénitas Lesiones postquirúrgicas Patología del conducto pancreático Pancreatitis crónica

1 2 3 1 y 2 Papila mayor normal 3 Papila mayor canulada y menor normal

Clasificación Histológica Tumores Ampulares Malignos Epiteliales Papilares / duodenales Ampulares Pancreáticos / colangiocarcinomas Neuroendocrinos Carcinoides Gastrinomas Metástasis Linfoma / mama Renal / melanoma

Tumores Ampolla Vater Ampuloma Apariencia endoscópica Papila mayor aumentada de tamaño Impronta suprapapilar colédoco distal dilatado Mucosa normal Ampuloma intraductal Mucosa neoplásica Nodular, irregular, friable, ulcerada Apariencia radiológica Colédoco y conducto pancreático dilatados Retraso evacuación drenaje Estenosis distal / defecto repleción distal

Ampuloma

Ampuloma con catéter

Ampuloma intraductal

Disfunción Esfínter Oddi Definición Anomalías motoras del esfínter de Oddi Síntomas Dolor abdominal recurrente Alteraciones analíticas Elevación enzimas hepáticas / bilirrubina Elevación amilasa Alteraciones radiológicas Dilatación conducto biliar / retraso drenaje Cambios calibre Wirsung / retraso drenaje

Disfunción Esfínter Oddi Tipos Biliar Pancreático Diagnóstico Manometría del Esfínter de Oddi Aumento presión basal (> 40 mmHg) Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud) Efecto paradójico de la CCK (contrae) Tratamiento Esfinterotomía

Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Biliar

Disfunción Oddi 60 min. tras inyección contraste

Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Pancreático

Coledocolitiasis Clínica Situaciones clínicas Cólico biliar Ictericia obstructiva Colangitis aguda Pancreatitis biliar Situaciones clínicas Con vesícula in situ Postcolecistectomía

Coledocolitiasis

Múltiples cálculos una vez extraídos

Tumores Biliares Colangiocarcinoma Carcinoma vesicular Intrahepático Hiliar o tumor de Klatskin Tipo I - Hepático común Tipo II - Bifurcación Tipo III a - Bifurcación y secundarios derechos Tipo III b - Bifurcación y secundarios izquierdos Tipo IV - Bilateral y conductos biliares secundarios Extrahepático Carcinoma vesicular

Klastkin tipo I

Klastkin tipo II Klastkin tipo III B

Alteraciones Congénitas Vía Biliar Malformaciones placa ductal Fibrosis hepática congénita Complejos de Von Meyenburg Enfermedad y síndrome de Caroli Otras malformaciones Atresia biliar: extrahepática, intrahepática (Alaguille) Estenosis idiopática vía biliar Perforación espontánea colédoco Quiste coledociano Conductos biliares accesorios Variantes del cístico Anomalías de la vesícula biliar Agenesia, Duplicación, Lobulación Vesícula intrahepática Adherencias congénitas

Alteraciones Congénitas Vía Biliar Enfermedad de Caroli Dilataciones saculares vía biliar intrahepática Clínica: dolor y colangitis por litiasis Quistes coledocianos (2º más frecuente) Dilataciones quísticas intra y extrahepáticas Clasificación Todani I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco II: Divertículo coledociano III: Dilatación intraduodenal del colédoco IV a: Múltiples quistes intra y extrahepáticos IV b: Múltiples quistes solo extrahepáticos Clínica: colestasis y pancreatitis

Enfermedad de Caroli

Tipo II Tipo I Quiste colédoco

Quiste colédoco tipo III

Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar Colecistectomía Abierta 0,2% Laparoscópica 0,6 % Clasificación Precoces - ictericia Ligadura o clips sobre hepático común Tardías - síntomas biliares, colestasis bioquímica Lesiones biliares desapercibidas o reparadas Isquemia por devascularización Reacción inflamatoria a suturas o clips

Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar Hallazgos CPRE Estenosis benignas Fugas biliares Discontinuidad vía biliar

Coledocolitiasis residual Estenosis benigna postcirugía

Fuga biliar postcolecistectomía

Discontinuidad vía biliar postcirugía Colédoco seccionado

Tumores Pancreáticos Hallazgos de la pancreatografía Obstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con desaparición conductos secundarios Afilamiento ductal Cavidad (necrosis tumoral) Simulación pancreatitis crónica -8%- Normal -8%- Hallazgos de la colangiografía Estenosis biliar En tumores cabeza páncreas (60-75%) Signo del doble conducto

Signo del doble conducto Carcinoma de páncreas Signo del doble conducto

Carcinoma de páncreas

Pancreatitis Crónica Clínica Clasificación morfológica Dolor, diabetes, malabsorción Clasificación morfológica Calcificante / no calcificante De gran conducto / de pequeño conducto Obstructiva / no obstructiva Indicaciones CPRE Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica pero US y TC normales Diferencial carcinoma – Pancreatitis Crónica Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica Evaluación obstrucción / estenosis

Pancreatitis crónica

Clasificación Cambridge P. Crónica Obstrucción Defectos repleción Dilatación /irregularidad Cavidad Hallazgos

Alteraciones Congénitas del Páncreas Alteraciones de la migración Páncreas anular Páncreas ectópico Alteraciones de la fusión Páncreas divisum Alteraciones ductales Numéricas Anatómicas Miscelánea Agenesia e hipoplasia Páncreas accesorios Quistosis congénita

Alteraciones Congénitas del Páncreas Páncreas anular 1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones Causa más frecuente obstrucción duodenal Páncreas divisum Malformación más frecuente. 5-10% población No fusión conductos dorsal y ventral 8º semana Dorsal drena por papila Minor Ventral drena por papila Mayor Clínica Pancreatitis agudas recurrentes Pancreatitis crónica Dolor crónico abdominal Tratamiento Esfinterotomía p. Menor Endoprótesis

Páncreas anular

Páncreas Divisum