Dolor irruptivo en paciente con cáncer de orofaringe Dra. María José Martínez Ortiz. Oncología Médica. Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia Introducción La prevalencia del dolor es de un 70% en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, teniendo como causas más frecuentes el propio tumor y los tratamientos aplicados (1) En estos pacientes, los episodios de dolor irruptivo caracterizados por su aparición no previsible y de corta duración, precisarán la utilización de fármacos de acción rápida, siendo probablemente el fentanilo en sus nuevas presentaciones el fármaco ideal en este escenario (2) La disponibilidad en el momento actual del fentanilo en diferentes formulaciones nos permite ajustar la analgesia a cada perfil de paciente en la evolución de su enfermedad y facilita la administración de tratamiento aun cuando la vía oral está limitada (3) Historia clínica Paciente varón de 60 años fumador de 3 puros al día hasta 2 años antes del diagnóstico, hábito enólico social, HTA e hipercolesterolemia en tratamiento con buen control En verano de 2013 consulta por odinofagia y otalgia derecha de unos 4 meses de evolución En la evaluación inicial por otorrinolaringólogo se observa una masa ulcerada en área de fosa amigdalina derecha que se extiende por pared anterior de orofaringe El dolor referido es nociceptivo somático a nivel de oro-hipofaringe derecha (EVA 3) con episodios de dolor irruptivo incidental predecible, relacionados con la ingesta (EVA 5), controlado con paracetamol 1 g cada 8h así como metamizol 500 mg y tramadol 50 mg antes de la ingesta vía oral (EVA 0) Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Dolor irruptivo en paciente con cáncer de orofaringe Dra. María José Martínez Ortiz. Oncología Médica. Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia Evolución y tratamiento (1) Se le realiza RMN objetivando una masa parafaríngea derecha Diagnóstico: carcinoma epidermoide cT4b N0 M0, estadio IVB Se decide colocación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para soporte nutricional enteral y tratamiento de preservación de órgano con quimio-radioterapia ( QRT) Entre el 7/08/13 y 23/09/13 recibe con intención radical quimioterapia con cisplatino a dosis de 100 mg/m2 iv día 1, 22 y 43 concomitante con radioterapia ( dosis total 66 Gy en masa parafaríngea derecha , 60 Gy en niveles Ib y IIa derecho así como 54 Gy en cuello izquierdo) Durante el tratamiento destaca como toxicidad una esofagitis grado 3 que precisa alimentación e hidratación por PEG, con dolor a nivel de oro-hipofaringe (EVA 7) y episodios de dolor irruptivo idiopático (EVA 9) Se aborda con terapia analgésica Tras resolución de la mucositis aguda por QRT la odinofagia (EVA 3) se controla con analgesia de primer escalón con metamizol 500 mg cada 8h ( EVA 0) y se realiza retirada en pauta de dosis descendentes de fentanilo transdérmico y sublingual En la reevaluación con PET-TAC tras completar tratamiento (fig.1b) se objetiva reducción del tamaño de la lesión parafaríngea derecha con buena respuesta metabólica, pero progresión de enfermedad a nivel pulmonar derecho, por lo que en noviembre de 2013 inicia nueva línea de quimioterapia con paclitaxel-cetuximab semanal Fentanilo TTS 25 μg/h cada 72 horas EVA 2 Fentanilo sublingual 100 μg precisa 1-2 al día EVA 0 Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Dolor irruptivo en paciente con cáncer de orofaringe Dra. María José Martínez Ortiz. Oncología Médica. Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia Evolución y tratamiento (2) Unas 10 semanas después de comenzar esta línea de quimioterapia presenta de nuevo odinofagia (EVA 8), trismus y entre 3 y 4 episodios al día de dolor irruptivo idiopático (EVA 6) En exploración mediante fibroendoscopia por ORL se objetiva masa en trígono retromolar derecho, friable y ulcerada compatible con progresión parafaríngea Se realiza PET-TAC (fig.1c) que nos confirma además de la progresión parafaríngea derecha, adenopatías patológicas en nivel II derecho y aparición de micronódulos pulmonares en hemicampo izquierdo Ajustamos analgesia de tercer escalón con fentanilo transdérmico, precisando dosis de 75 mcg/h cada 72 h ( EVA 2) y para episodios de dolor irruptivo iniciamos fentanilo citrato 100 mcg administrado en pulverización nasal ( EVA 2), dada la limitación para apertura bucal por trismus secundario a invasión por el tumor de musculatura y fascias del espacio masticador En febrero de 2014 el paciente inicia tercera línea de quimioterapia con metotrexato semanal, esquema con el que continúa en la actualidad pendiente de reevaluación radiológica, con dolor basal y 1 episodio de dolor irruptivo al día bien controlados ( EVA 0) Conclusiones En el caso que presentamos, se ilustran las causas más frecuentes de dolor en el paciente con cáncer del área de cabeza y cuello, la extensión directa del tumor y la toxicidad aguda por los tratamientos administrados En la evolución de la enfermedad hasta la fecha, la aparición de dolor severo se ha producido en situaciones de limitación para la ingesta oral del paciente, lo que no ha sido un impedimento para el adecuado control analgésico. El fentanilo en parche transdérmico nos ha permitido ajustar la analgesia de base. El fentanilo de acción rápida vía sublingual en la situación de esofagitis por QRT y la opción de administración nasal cuando ha aparecido la limitación para apertura bucal por trismus secundario al tumor, nos ha facilitado el manejo de los episodios de dolor irruptivo Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Dolor irruptivo en paciente con cáncer de orofaringe Dra. María José Martínez Ortiz. Oncología Médica. Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia Bibliografía Van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18(9):1437-49   Moya Riera J et al. Fentanilo en el dolor irruptivo oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2012; 20(3): 137-141 Cruciani RA , Soto E. Impacto de los nuevos fentanilos en el tratamiento del dolor irruptivo. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(4): 203-206 Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Dolor irruptivo en paciente con cáncer de orofaringe Dra. María José Martínez Ortiz. Oncología Médica. Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia Discusión ¿Qué tipología de dolor irruptivo presenta este paciente? Elementos que permiten diferenciar con claridad entre dolor basal y dolor irruptivo Analgésicos adecuados para cada tipo de dolor oncológico Experiencias clínicas con episodios de dolor irruptivo idiopático Incidental Impredecible Incidental Predecible Idiopático Final de dosis Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica