INSULINOTERAPIA

1921

2010

INSULINOTERAPIA EN EL 2010 Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en un sitio erróneo, en el momento equivocado y con una dosis cuantificada según cálculos matemáticos, o… a ojo. Objetivo de la insulinoterapia: Mimetizar la actividad biológica de la hormona.

OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA Obtener perfiles insulinémicos más fisiológicos. Obtener el mejor control glucémico posible sin incrementar los riesgos de hipoglucemia.

PROBLEMÁTICA DE LA INSULINOTERAPIA Enorme variación de los niveles glucémicos diarios. Gran variabilidad inter e intraindividual de la absorción de insulina.

124 133 78 300 245 190 295 59 98 398 165 345 49 178 77 268 39 265

FLUCTUACIONES GLUCEMICAS OBTENIDAS POR MONITOREO GLUCEMICO CONTINUO DURANTE 3 DIAS LUEGO DE INYECTAR 1 DOSIS DE NPH 20.0 15.0 10.0 GLUCEMIAS (mmol/l) 5.0 Data from David Russell-Jones? This plot shows how the BG varied across 3 successive days in a patient treated with once-aily NPH and mealtime soluble insulin. How might this unpredictability affect the patient…..? 0.0 -5.0 12:00 am 4:00 am 8:00 am 12:00 pm 4:00 pm 8:00 pm 12:00 am TIEMPO

”La glucemia y la glucosuria de los pacientes diabéticos a menudo muestran amplias fluctuaciones aún cuando el contenido de carbohidratos de la dieta y la dosis de insulina no se modifiquen” Somogyi, Am J Med 1959 This slide can be used to illustrate how the problem of variability has been ‘recognised’ for a long time. Although the mechanisms may not have been fully understood back in the 1950s, the observation had certainly been made that insulin doses could have unpredictable effects. BAJA BIODISPONIBILIDAD, ABSORCION IMPREDECIBLE, DEGRADACION DE LA MOLECULA

CONCEPTOS Insulinizar un paciente Es un arte que resulta Del conocimiento profundo de la Farmacocinética y la farmacodinamia... Y de los años que uno va observando Las respuestas de los enfermos.

CONCEPTOS No existen dosis altas ni bajas de insulina. Existen las dosis que necesita cada paciente.

-Convencional: 1 o 2 dosis de insulina. -Intensificada: 3 o más dosis con jeringa, lapicera o SPCI.

INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA Variables limitantes: 1) HIPOGLUCEMIA. -Equipo de salud entrenado. -Internación al inicio del tto. -Seguridad en la provisión de insumos. Variables limitantes: 1) HIPOGLUCEMIA. 2) INDISPENSABLE EL AUTO MONITOREO GLUCEMICO. 3) POBRE ACEPTABILIDAD INICIAL 4) COSTO.

TRATAMIENTO INTENSIFICADO Condiciones desfavorables: -Complicaciones avanzadas. -Hipoglucemias asintomáticas. -Pacientes que no se monitorean.

INSULINIZACION DE DIABETICOS 1 -Paciente internado. -Perfil glucémico. -Educación diabetológica. -Adaptar la insulina al paciente.

INSULINIZACION DE DIABETICOS 1 -Modificar dosis según monitoreo, cada 2-3 días. -Utilizar el esquema que mejor se adapte al paciente.

ALGUNOS ESQUEMAS -NPH+R R NPH+R. -NPH NPH NPH; R o UR según gl. -R R R; NPH/análogos bedtime. -UR NPH+UR NPH+UR. -UR NPH+UR UR; NPH bedtime. -Análogos acción prolongada + análogos de acción corta preprandiales.

VIAS DE ADMINISTRACION -Subcutánea. -Intramuscular. -Intravenosa. -Intraperitoneal. -Oral. -Rectal. -Percutánea.

ELEMENTOS DE ADMINISTRACION -Jeringas (U40, 80, 100) -Lapiceras (reusables o descartables) -Bombas de perfusión contínua.

AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS -Aumento del valor calórico. -Infecciones. -Corticoides. -Cese de actividad física. -Embarazo (2ª mitad). -Anticuerpos anti insulina.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCION. Disminuyen: Aceleran: -pH ácido. -Agregado de protamina. -Aplicación en deltoides y muslo. -Frío. -Sedentarismo. -Cigarrillo. Aceleran: -Calor. -pH neutro. -Actividad física. -Aplicación en abdomen. -Ausencia de protamina.

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2

Función de las Células  (%) Años desde el Diagnóstico La función de las células  disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2 100 Es posible que la función de las células  ya haya disminuido en un 50% en el momento del diagnóstico 80 ANÁLISIS Los datos sugieren que la aparición de la disfunción de las células  puede comenzar años antes del desarrollo de hiperglucemia. Es posible que la función de las células  ya haya disminuido en un 50% en el momento en que se diagnostica la diabetes. El grado de función de las células  restante es crítico dado que la función de las células  sigue disminuyendo a un índice de aproximadamente 6% por año después del diagnóstico. ANTECEDENTES La cifra se basa en el seguimiento a 6 años del UKPDS. El índice de disminución de la función de las células  fue progresivo a pesar de la dieta o el tratamiento con sulfonilurea o metformina. 60 Función de las Células  (%) 40 La función de las células  disminuye progresivamente con el tiempo a razón de aproximadamente 10% por año 20 -12 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 Años desde el Diagnóstico Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

Secreción de insulina Normal Diabetes Tipo 2 minutos minutos 20g 20g glucosa 20g glucosa Insulinemia (mU/ml) -30 0 30 60 120 180 -30 0 30 60 120 180 minutos minutos

Diabetes maligna! Horarios! Inyección! Dependencia! Deberá aplicarse insulina Diabetes maligna! Inyección! Horarios! Dependencia!

MITOS EN INSULINOTERAPIA La insulina me come la vista. Si uso insulina es porque estoy más grave. Una vez que se empieza con insulina, nunca más se la suspende. Ahora me convierto en “insulinodependiente”.

TEMORES DEL MEDICO -Desconocimiento de la insulina. -Dificultad con las dosis. -Temor a la hipoglucemia. -Temor a la dependencia del paciente hacia el médico. -Temor al aumento de peso.

INSULINA + A.D.O. (Tratamiento Combinado) CUÁNDO UTILIZAR INSULINA EN LA DM2 ? Hiperglucemia (sin catabolismo) Hiperglucemia (con catabolismo) INSULINA + A.D.O. (Tratamiento Combinado) Sin respuesta INSULINOTERAPIA PLENA

INSULINIZACIÓN EN DM Tipo 2 Disminuir la glucemia. Mejorar síntomas. Evitar alteraciones funcionales de la célula Beta. Evitar la muerte de la célula Beta. Ofrecer mejor pronóstico a largo plazo.

COMO? Reemplazo insulínico en D2: tratamientos combinados tratamiento intensificado

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 FILA 1: TERAPEUTICAS BIEN VALIDADAS. ESTILO DE VIDA + METFORMINA + INSULINA BASAL ESTILO DE VIDA + METFORMINA + INSULINA INTENSIFICADA Desde el diagnostico: CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA ESTILO DE VIDA + METFORMINA + SULFONILUREAS ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 FILA 2: TERAPEUTICAS CON MENOR VALIDACION. ESTILO DE VIDA + METFORMINA + PIOGLITAZONA SULFONILUREAS ESTILO DE VIDA + METFORMINA + PIOGLITAZONA ESTILO DE VIDA + METFORMINA + AGONISTAS GLP-1 ESTILO DE VIDA + METFORMINA + INSULINA BASAL DIABETOLOGIA. ON LINE 23 OCT. 2008

SI NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO EVALUACION CLINICA INTERVENCION EN ESTILO DE VIDA (DIETOTERAPIA Y ACT. FISICA) A1C <9% A1C>9% Hipergluc. sintomática con descompensación metabólica INICIAR METFORMINA Iniciar farmacoterapia inmediatamente sin esperar el efecto del CEV. Considerar iniciar metformina + otro ADO, o Iniciar insulina INICIAR INSULINA +/-METFORMINA SI NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO Agregar el agente más adecuado al individuo, basado en las ventajas/desventajas de los fármacos listados en orden alfabético. GUIAS CANADIENSES PARA DM TIPO 2, 2008

CON QUE DOSIS EMPIEZO? GSA – 50 10 0.2 a 0.5 U/Kg. peso Entre 10 y 20 U.

COMO EMPIEZO? ESQUEMAS DINAMICOS! Adaptando el esquema al paciente. En general con 1 sola dosis. Habitualmente con ADO. Bedtime, por la mañana, antes de almuerzo, antes de cena. Evaluar respuestas glucémicas. ESQUEMAS DINAMICOS!

Esquema de Insulinización en DM2 SU + MET + TZD ANALOGO BIFÁSICO ANTES DE CENAR, O NPH O ANALOGO LARGO ANTES DE DORMIR. . TOMAR DECISION SOBRE LOS ADO

Esquema de Insulinización en DM2 MET + TZD ANALOGO BIFASICO, O NPH ANTES DE ALMUERZO Y CENA.

Esquema de Insulinización en DM2 PACIENTES MAS INSULINOPENICOS ANALOGO BIFASICO O NPH ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO Y CENA.

INCONVENIENTES DE LA INSULINOTERAPIA -Hipoglucemia. -Vicios de refracción. -Edema insulínico. -Alergias. -Lipodistrofias. -Insulino resistencia.

LIMITANTE DE LA INSULINOTERAPIA. HIPOGLUCEMIA GANANCIA DE PESO

INSULINOTERAPIA NO HAY ESQUEMAS FIJOS!

CONCLUSIONES La insulinoterapia en los diabéticos tipo 2 constituye una etapa lógica en el tratamiento. La decisión del inicio de la insulina, debe contemplar estado clínico, etapa evolutiva y grado de control metabólico.

CONCLUSIONES La implementación de la insulinoterapia requiere un médico comprometido y un paciente confiado en el profesional que lo atiende.

Relación médico -paciente Capacitación técnica