6 CONTENIDOS DEL MODULO DE FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR 2008 Ciclo cardíaco y Hemodinamia cardíaca Sobrecargas de volumen, de presión y pérdida de masa ventricular Valvulopatías Cortocircuitos Hipertension Pulmonar Insuficiencia Cardíaca Fisiopatología del llenado ventricular

6 CONTENIDOS DEL MODULO DE FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR Fisiopatología de la circulación coronaria Infarto e Isquemia miocárdica Mecanismos de Arritmias Insuficiencia arterial y venosa

Función Cardíaca, Ciclo Cardíaco y Sobrecarga Ventricular 2008 Dr Jorge Jalil

Conceptos de la clase Ciclo cardíaco Función cardíaca normal Precarga Postcarga (resistencia vascular) Contractilidad Débito cardíaco Transporte de O2 Stress miocárdico

QUE PUEDO MEDIR PARA DETERMINAR LA FUNCION VENTRICULAR QUE PUEDO MEDIR PARA DETERMINAR LA FUNCION VENTRICULAR ?: P , V, saturación de O2

CICLO CONTRACCION - RELAJACION MIOCITARIA: CALCIO Y ENERGIA B C D

NORADRENALINA: ROL EN LA CONTRACCION Y RELAJACION MIOCITARIA 1 2

PRESION Y VOLUMEN INTRACARDIACOS DURANTE EL CICLO CARDIACO: (HEMODINAMIA) 3 2 4 1

¿QUE ES EL DEBITO CARDÍACO? DC = VOLUMEN EXPULSIVO x FC

PRESION Y VOLUMEN INTRACARDIACOS DURANTE EL CICLO CARDIACO: FASES 3 2 4 1

Conceptos de la clase Ciclo cardíaco Función cardíaca normal Precarga Postcarga (resistencia vascular) Contractilidad Débito cardíaco Transporte de O2 Stress miocárdico

a) CONCEPTO DE PRECARGA VFS / PFS VFD / PFD

1 El volumen expulsivo es mayor en A o en B ? a) PRECARGA 1 El volumen expulsivo es mayor en A o en B ? 2 La Presión de fin de sístole es mayor en A o en B ?

Algunos valores normales COMO MIDO PRESIONES (Y VOLUMENES) EN EL CORAZON Algunos valores normales PVC PCP Lilly 1998

1 El volumen expulsivo es mayor en 2 o en 3 ? b) POSTCARGA VFS / PFS 1 El volumen expulsivo es mayor en 2 o en 3 ? 2 La Presión de fin de sístole es mayor en 2 o en 3 ?

Postcarga RVS = PA media - PVC * 80 din*seg*din5 DC (l/min)

RELACION ENTRE PRECARGA Y DEBITO CADIACO DC PCP

RELACIONES ENTRE PRE Y POSTCARGA Y DEBITO CADIACO DC DC PCP RVS

c) Contractilidad ¿como se define y de qué depende ?

B A En cuál de las 2 situaciones aumentará el débito cardíaco ? Por cual mecanismo?

Función Sistólica Normal Volumen eyectivo 60 - 70 mL/latido Débito cardíaco 5 - 6 L/min Indice cardíaco 2.5 - 3.5 L/min/m2 Fracción de eyección = vol eyectivo/VFD VS x FC 60 – 70 % Que significa una FE de 35% ?

Vol eyectivo depende de precarga (), postcarga () y contractilidad () VFD (o PFD) = precarga (rel c/ distensibilidad) Vol de fin de sístole depende de postcarga () y contractilidad ()

Conceptos de la clase Ciclo cardíaco Función cardíaca normal Precarga Postcarga (resistencia vascular) Contractilidad Débito cardíaco Transporte de O2 Stress miocárdico

Transporte de Oxígeno en la circulación SaO2 > 93 % Contenido arterial de O2 19 - 20 mL % 1.36 * Hb * sat O2 + 0.003 pO2

Transporte de Oxígeno en la circulación SaO2 > 93 % Contenido arterial de O2 19 - 20 mL % 1.36 * Hb * sat O2 + 0.003 pO2 SvO2 > 65 % Contenido venoso mixto de O2 14 - 15 mL % D(a - v)O2 4 - 6 mL %

Consumo de Oxígeno (VO2) Consumo de oxígeno = DC * D(a - v)O2 3.5 cc/Kg/min (reposo) (~2500 cc/min) 115 - 165 cc/min/m2 GLOBAL) DC = VO2 / D(a – v)O2

Concepto de Stress (tensión) miocárdico a b

Consumo de oxígeno miocárdico ¿ de qué depende? 1 FC 2 3

Resumen Ciclo cardíaco Función cardíaca normal Transporte de O2 Precarga Postcarga (resistencia vascular) Contractilidad Débito cardíaco Transporte de O2 Stress miocárdico

Sobrecarga Cardíaca: Conceptos Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de masa ventricular Hipertrofia Remodelamiento Mecanismos de compensación

1) DE VOLUMEN ( DE PRECARGA ) SOBRECARGA CARDIACA 1) DE VOLUMEN ( DE PRECARGA ) en general lento. Causas ?  progresivo de VFD   volumen sistólico  hipertrofia eccéntrica además: a)  PFD b)  tensión o stress   VO2 miocárdico

SOBRECARGA DE VOLUMEN

Ejemplo de sobrecarga de volumen ventricular: radio (cm) 1.8 3.5 presión (mm Hg) 100 100 grosor de pared (cm) 1 1 stress (P*r/2h) dinas/cm2 90 175  PFD al desviarse hacia la derecha la curva presión volumen

2) DE PRESION ( DE POSTCARGA) en general lento. Causas ? Hipertrofia ventricular concéntrica progresiva con: poco aumento del stress  capacidad para generar presión en el VI puede acompañarse de:  de distensibilidad insuficiencia de riego coronario fibrosis miocárdica intersticial y perivascular

SOBRECARGA DE PRESION

Ejemplo de sobrecarga de presion: radio (cm) 1.8 1.8 presión (mm Hg) 100 150 grosor de pared (cm) 1 2 stress (P*r/2h) dinas/cm2 90 67.5

3. pérdida de miocardio (IAM, RATAS, 4 SEMS)

Sobrecarga Cardíaca: Conceptos Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de masa ventricular Hipertrofia Remodelamiento Mecanismos de compensación

HIPERTROFIA DE MIOCITOS VENTRICULARES Hunter J, Chien K. NEJM 1999;341:1276-83

J Jalil et al. Circ Res 1989

MECANISMOS DE TRANSICION DE HIPERTROFIA A INSUFICIENCIA CADIACA Distorsión en la organización celular  densidad capilar y reserva coronaria  isquemia ( en subendocardio) fibrosis progresiva necrosis/apoptosis exceso de postcarga

QUE SE ENTIENDE POR REMODELADO O REMODELAMIENTO ? DILATACION VENTRICULAR PROGRESIVA CAMBIO EN LA FORMA DEL VENTRICULO PRODUCE CONSECUENCIAS FUNCIONALES

principales mecanismos de adaptación a la sobrecarga cardíaca mecanismo de Frank Starling hipertrofia ventricular activacion neurohormonal  efectos de corto/largo plazo

principales mecanismos de adaptación a la sobrecarga cardíaca mecanismo de Frank Starling  de precarga   DC hipertrofia ventricular con o sin dilatacion de cavidades activacion neurohormonal liberacion de noradrenalina  contractilidad y FC activacion del SRAA: mantiene PA y perfusion tisular la hormona antidiurética

LOS LIMITES NORMALES 3 2 4 1

DETERIORO DE LA FUNCION SISTOLICA a pesar de la activación de los mecanismos de compensación VFS / PFS

Muchas gracias jjalil@med.puc.cl

OBJETIVOS DEL CURSO DE FISIOPATOLOGIA DE SISTEMAS Utilizar correctamente el lenguaje fisiopatológico relativo a los distintos sistemas que se enferman (respiratorio, cardiovascular, renal, entre otros). Identificar los mecanismos fisiopatológicos clínicamente más relevantes en los mismos sistemas Explicar los grandes síntomas y sindromes clínicos desde una perspectiva de los mecanismos de enfermedad

Precarga Vol fin de diastole 70 mL/ m2 Presión de capilar pulmonar (PCP) 5 - 12 mm Hg Presión venosa central (PVC) 0 - 8 mm Hg

MECANISMOS DE TRANSICION DE HVI A ICC Distorsión en la organización celular ( mitocondrias, lisis miofibrilar, y distorsion del RS,  densidad de los sists tubulares de superficie)  densidad capilar y reserva coronaria  isquemia ( en subendocardio) fibrosis progresiva necrosis/apoptosis exceso de postcarga

Transición a Insuficiencia Cardíaca activación neurohormonal Evento inicial Remodelamiento (disfunción) Sindrome Clínico hipertrofia miocitaria fibrosis necrosis Sobrecarga/ Injuria miocárdica cambio genético Predisposición genética

Transición a Insuficiencia Cardíaca activación neurohormonal Evento inicial Remodelamiento (disfunción) Sindrome Clínico hipertrofia miocitaria fibrosis necrosis apoptosis slippage inflamación ? replicación de miocitos ? Sobrecarga/ Injuria miocárdica cambio genético Predisposición genética