El plan Médico y su estrategia Gerardo E. Bozovich Mayo de 2009

La estrategia f. Arte de dirigir las operaciones militares. 2. fig. arte, traza para dirigir un asunto 3. Es un proceso regulable, el conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento. Real Academia Española, Diccionario de la Lengua

La estrategia Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia. Leonor Dillon, 2004

Puntos a cubrir El entorno del plan médico y circuito de reporte Diseño del plan médico –Misión –Plan maestro –Alcances –Organización Reporte de avances

Plan maestro Descripción detallada de: –Aspiraciones –Metas –Visión de estrategias por parte de la Gerencia/Presidencia

Componentes del plan maestro Definición de la posición a la que se aspira. Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos. Informe del grupo o comisión de análisis Organización del equipo directivo Análisis financiero Herramientas para el controlar el rendimiento Calibración

Común denominador Misión

Entorno y reporte Organización con autonomía limitada Organización con autonomía de gestión, integrante de organización superior (ej. Hospital universitario) Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno) Entidad autónoma e independiente –Centros de diag. Médico –Grupos de especialistas

Componentes del plan médico I- Los objetivos II- La situación actual Fortalezas Problemas y desafíos III- Opciones para el desarrollo IIIa- Dotación médica y funciones IIIb- Enfermería IIIc- Terapia física y rehabilitación IV- Servicios informáticos V- Farmacia y logística VI- Equipamiento VII- Tablas

Conocer población e indicadores Registro central de prestaciones Facturación Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc. HC informatizada

Caracterización Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomenclador Motivos de consulta ambulatoria codificados Agrupación de cirugías por tipo de procedimientos. –Codificación CIE 9 Nomenclador Nomenclatura propia

Determinar indicadores a medir Cantidad de consultas ambulatorias por especialidad Cantidad de ingresos y egresos por área Estadía promedio ± DS Mortalidad esperada/observada Incidencia acumulativa de complicaciones Infecciones nosocomiales Tasas de uso

Descripción mínima de población DiagnosticoMediaDesv estMediana ACCIDENT CANCER CARDIOVAS CIR PROG Neumo ENDOCRIN GASTRO GENTURIN HEMATOL INFECTO

Caracterización de población EneroFebreroMarzo Servicio Servicio DestinoCanEgEgreso %CantEgEgresos %CantEgEgresos % UTI 1 EGRESO OBITO ,036780, ,03448 UCO EGRESO OBITO , , ,0125 UTI ped EGRESO OBITO , , ,04545

Evaluación y planificación Conocer los resultados médicos Conocer resultados económicos Definir estrategia

Evaluar estructura de costos

Fuente: ADECRA %

Ponderar factores del medio social y económico Análisis de impacto de crisis en resultados médicos Período de crisis Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos Muerte Stroke ICC * VT/ VF IRA * Crisis Post crisis Percentages Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

OR (95% C.I.) Crisis, death PrivateHosp, death Public,Crude MI,Crude MI, PrivateHospitals MI,Public Hospitals (0.874, ) (0.9, 3.791) (0.830, 1.792) (1.663, 3.773) (1.499, 5.092) (1.194, 3.675) Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

n (%)OR95% CI In-hospital death North America27 (2.0) , 1.21 South America21 (2.6) , 1.74 Europe47 (2.6)1* Death at 43 days North America47 (3.5) , 1.35 South America36 (4.5) , 1.90 Europe73 (4.1)1* Death at 6 months North America76 (5.7) , 1.32 South America49 (6.2) , 1.54 Europe112 (6.3)1* Death at 1 year North America90 (6.8) , 1.19 South America58 (7.3) , 1.41 Europe143 (8.0)1* # Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003 Reporte consolidado en red

Estrategia Dar a conocer resultados competitivos Acordar tablas diferenciales Ofrecer seguimiento compartido

Estándares de cuidado Propios / mixto con externos Externos adaptados Externos directos. –Sujeto a conocimiento y aplicación de cada especialidad

Estándares de cuidado propios

Estándares propios Infarto agudo del miocardio (CIE 10: I21; I21.4; I22) DefiniciónSituación clínica secundaria a la abrupta reducción del flujo coronario producida por un trombo fibrino-plaquetario o disección arterial con el consiguiente desequilibrio entre oferta y demanda de suministro de oxígeno tisular. En la angina inestable (AI) no se detecta aumento significativo de marcadores de necrosis como troponina T, troponina I, CK MB. De acuerdo con el consenso de la Sociedad Europea y las dos grandes asociaciones de los EE UU, la elevación de la troponina T marca el diagnóstico de infarto de miocardio (IAM). Para los síndromes agudos sin supradesnivel del segmento ST, esta guía clínica responde a la llamada estrategia inicialmente conservadora. Las formas más frecuentes de angina inestable son: Angina de reciente comienzo: Inicio de los síntomas y deterioro en los dos meses precedentes. Angina progresiva: Aumento reciente de la intensidad, duración o frecuencia del dolor de pecho. Angor prolongado: Síntomas de más de 10 minutos en ausencia de medicación, o de más de 5 minutos si se administraron nitritos parenterales o sublinguales. Angina posinfarto: Dentro del mes de un infarto de miocardio agudo. Angina variante: (o de Prinzmetal): Presentación clínica no diferenciable del angor prolongado. Se debe a espasmo coronario sin presencia significativa de trombosis. La literatura del Hemisferio Norte ha impuesto el concepto de “Síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST” que agrupa a la AI y al IAM tipo no-Q.

Estándares propios Síntomas y signos  Dolor de pecho, retroesternal, opresivo. En ocasiones irradiado o localizado en mandíbula, cuello, epigastrio, hombros o brazos. Con menor frecuencia dorsal.  Náuseas  Vómitos  Palpitaciones  Diaforesis (infrecuente)  Disnea (infrecuente en la angina inestable, algo más prevalente en el IAM). A determinar de inmediato Tiempo de evolución de los síntomas y cantidad de episodios. Existencia de enfermedad coronaria ya diagnosticada. Uso de aspirina en las 48 h previas. IAM previo. Angioplastia coronaria previa. Establecer factores desencadenantes: emocionales, historia previa de coagulopatías, uso reciente de anfetaminas, cocaína, alcohol. Factores de riesgo coronario. Contraindicaciones para aspirina y anticoagulación.

Estándares propios

Estándares propios FármacoDosis oral Eptifibatide (Integrilin): BoloDel frasco de 2mg/ml, administrar 180 µg /kg (para un paciente de 79 a 84 kg = 7.3 ml) Eptifibatide (Integrilin): MantenimientoInfusión directa del frasco ampolla de 100 ml, a 1 µg /kg/ min. Para un paciente de 79 a 84 kg = 2.5 ml/h. Debe administrarse heparina sódica EV concomitantemente. Abciximab (ReoPro)Uso restringido a concomitante a angioplastia. Bolo inicial 0.25 mg/kg peso durante 10 min antes de la angioplastia. Luego mantenimiento a µg/kg /min EV. Ejemplo para paciente de 80 kg: Bolo de 10 ml. Diluir 4.5 ml en 250 ml SF y gotear a 17 ml/h durante 12 h. r-TPA (Actilyse)Bolo inicial 15 mg EV. Luego 0.75 mg/ kg (máximo 50 mg) en 30 min EV, luego 0.5 mg/kg peso (máximo 35 mg) en 60 min EV. Debe usarse concomitantemente heparina sódica EV a dosis anticoagulante.

Encastre con práctica diaria KIT Guía de Asalto Sexual impresa en papel Hojas para escribir Historia Clínica Guía de direcciones útiles para apoyo y seguimiento Bolsas de papel Hisopos estériles Algodón 4 Sobres Tubos para cultivos, gérmenes comunes, Chlamydia y Mycoplasma, gonococo, para fauces, vagina, uretra y ano Tubos para muestras de semen Tubos para muestras de sangre específicas Vidrios portaobjetos Se guarda ropa en bolsa de papel Muestras de tejido subungueal, colocar en vidrio y luego en sobre. Rotular todos los sobres con el nombre de la víctima y la fecha Muestras de saliva o hisopado de fauces, colocar en sobre separados Muestras de vello pubiano, colocar en sobre separado Muestras vaginales, para ADN de semen y cultivos, y uretrales (Ag P30) Muestras de cultivos de vagina, uretra, ano y fauces. Historia clínica se fotocopia y ambas copias la firman todos los profesionales intervinientes. Las muestras de semen, tejido subungueal, vello pubiano, para ADN solamente si existe orden judicial.

Control de gestión Tasas de uso internas Tasas de uso convenidas (sistema gerenciado por financiadora o cápita) Comparación con referencia externa

Comparación por tasas de uso PROCEDIMIENTO:TOTALProm ANGIOPLASTÍAS 711 ± 2 ESTUDIOS HEMODINÁMICOS 1830 ± 3.5 CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS 11.5± 1.8 CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES 79± 2.5 COLOCACIÓN MCP 911±2

Comparación externa, el caso PICAM Indicador2006 a a a 2005 ReferenciaCuartil 25MedianaCuartil Prestación y utilización de servicios 1.1 Determina ciones de laboratori o por consulta Ecografías ambulator ias cada 1000 consultas Porcentaje de consultas de guardia Promedio de días de estadía

PICAM 2. Indica dores de desem peño 2.1. Porce ntaje de cesáre as Indice de morta lidad real/ espera da en UTI Satisf acción y seguri dad de los pacien tes 3.1. Tasa de accide ntes de trabaj o c/ 1000 emple ados per25 per 50 Per75

Planificación del recurso El recurso humano en la organización de salud es: –Intensivo –H24 –Costoso –Escaso (enfermería, intensivistas pediatras)

Recurso de enfermería Capacidad en internación y ambulatorio Complejidad en internación Organización de turnos –Diurnos, nocturnos y SADOFE –Alternancia de días

Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPE a) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en nuestro medio. e) Características de los pacientes de cada sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en el establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros de enfermería que posibilite una clasificación. Lauga A, UNR

Cálculo dotación enfermería – CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. Escuela de Enfermería, UNR

Cálculo dotación enfermería CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene, movilización y eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en la movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.

Dotación enfermería CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. – Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de decúbito frecuentes. 130 UPE

Dotación de enfermería CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso venoso o arterial. Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis, formas de administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central, pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP 200 UPE

Tiempo y UPE ACTIVIDADESTIEMPOU.P.E. Entrevista al paciente15'5 Control de temperatura6'2 Control de Tensión Arterial6'2 Control de pulso3'1 Control de respiración3'1 Perímetros3'1 Curación simple6'2 Curación compleja15'5 Curación de escara21'7

Dotación de enfermería Escenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general Enfermeras/cama Dotación Mínimos y medios1120 Intermedios y especiales Intensivos0,6615

Recurso de enfermería Invertir en formación Esfuerzos por retención

Médicos Dependientes nombrados –Hospitales Mixto honorarios/ dependientes –Hospitales de comunidad Interdependientes (Sanatorios abiertos) –Captación, flexibilidad –Identificación

Alcances actividades Asistenciales Mixtas –Política de apoyo –Ausencias remuneradas Académicas

Norma sobre ausencias del plantel profesional de la Fundación Favaloro. 01 de mayo de ObjetoEstablecer condiciones equitativas que reconcilien las necesidades de formación y de difusión de las tareas de la Fundación con el deber de educación continua y de contribución directa a la asistencia, docencia e investigación en la sede de la FF AlcanceTodos los profesionales médicos y de profesiones aliadas de la salud con responsabilidades de asistencia, docencia e investigación presenciales. Antecedente s No existe una disposición que regule la categoría de ausencias por parte de los profesionales, tanto las de índole personal como así tampoco las académicas transitorias o prolongadas (sabáticos). Los programas de asistencia y educación de la Fundación son de naturaleza presencial y es deber de la Institución proveer el mayor nivel de exposición posible a la interacción profesional.

Tiempos de ausencia El plazo máximo de ausencia académica autorizable para profesionales será de:  Tres días hábiles por mes.  Hasta cinco días hábiles por mes en los casos de profesional destacado. Los pedidos de ausencia que excedan los casos anteriores serán considerados en la categoría de ausencia académica prolongada.

Carrera hospitalaria Estudiante de Medicina Residente Becario de 2do nivel Médico de planta nivel inicial Médico de planta nivel pleno Coordinador Jefe de área Jefe de Departamento Dirección

Infraestructura Conocer normas por servicio. – –Seguridad edilicia: F y C del GCBA Interactuar con ingeniería/arquitectura Contemplar crecientes exigencias: –Hemoterapia –Farmacia –Depósitos patogénicos

Bioingeniería Grupo propio: Evaluación de equipamiento Contratado Factor crítico: Obsolescencia de equipos.

Errores Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte ( / año) Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.

Medication Errors Reporting Program (MERP) Evitar uso de abreviaturas Indicaciones digitalizadas Uso de nombres genéricos Monitoreo por farmacia clínica

Control de infecciones Reconocer la importancia Grupo de trabajo –Comité de control de infecciones Médico Enfermera especializada Referentes médicos Farmacéutica

Control de infecciones Registro Recomendaciones y manuales Control. Tablas de NNISS Corrección

Venoso centralUrinariasRespiratorias EsperadaObsEspObsEspObs UTI quir1,6/1000 diasX3.7 /1000 dX5.7/ 1000 d.ARMX UCO2.8/ 1000 dX4.6/ 1000 dX2.8 /1000 d ARMX UTI med y Tx2.4/ 1000 dX3.4/ 1000 dX3.6 /1000 d ARM X Tasa incidente de inf. nosocomiales

Control de infecciones Inf herida Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] Diabetes urgent obeso T piel Hemod quirof

Acreditaciones por ITAES Fuente : Instituto técnico de Acreditación (ITAES, 2007); ADECRA %

Instituciones polivalentes acreditadas CEMIC Clinica Bazterrica Clinica del Sol Clinica Modelo de Paraná FLENI Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Austral Hospital Británico Hospital Italiano Hospital Privado Comunidad (M del Plata) IADT ICR Rosario Sanatorio de Niños de Rosario Sanatorio Trinidad Palermo Sanatorio La Florida Sanatorio Mater Dei Sanatorio Otamendi Sanatorio Parque de Rosario Clin Santa Isabel Sanat Trinidad Mitre

The Accreditation Journey: Action Planning Using the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes –Start first with priority areas of the core standards –Example: Revise informed consent policy, develop a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period –If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing –Hold leaders and staff accountable to plan

JCAHO: The Accreditation Journey: Baseline Assessment In addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards –Examples: medication errors, hospital-associated infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc. Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement

Cantidad de Centros acreditados por JCI

Comunicar a las poblaciones de interés Profesionales –Publicación científica y eventos Financiadores –Reuniones técnicas –Comunicaciones Pacientes –Educación Opinión pública –Medios

Conclusión La estrategia del plan médico requiere del uso de numerosas herramientas La toma de decisiones requiere interacción de áreas médicas y gerencias Las percepciones sobre indicadores y resultados deben ser documentadas