Manejo del dolor en el primer nivel de atención Instituto Mexicano del Seguro Social Manejo del dolor en el primer nivel de atención CIETD-CP Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados paliativos. Ma.Concepción Serratos Vázquez 1

“El control y manejo del dolor es un derecho del paciente”, por el cual las organizaciones necesitan trabajar para asegurar su cumplimiento. Objetivo: Dar a conocer los parámetros de manejo del dolor para establecer una terapéutica adecuada en el paciente con esta patología.

Dolor Según la IASP Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, vinculada a una lesión tisular existente o potencial o en términos que evocan una lesión. Persistente (+ de 3 meses) o recurrente. Poco o nada aliviado por un tratamiento. Provoca una deterioro significativo y progresivo de las capacidades funcionales y relacionales del paciente en sus actividades de la vida diaria. Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214) Classification of Pain, Second Edition, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle

… el dolor crónico constituye en sí mismo una enfermedad, y se ha convertido un problema de salud pública. 1 de cada 5 adultos padece dolor crónico: El 46% experimenta dolor constante El 59% ha experimentado dolor durante 2-15 años El 21% ha sido diagnosticado con depresión

Dolor crónico PERDIDA DEL AUTOCONTROL ACTIVIDAD FISICA ESTADO DE ANIMO APETITO SUEÑO Sung Kun Cho et al Daily Functioning in Chronic Pain: Study of Structural Relations with Posttraumatic Stress Disorder Symptoms,Pain Intensity, and Pain Avoidance Korean J Pain 2011 March; Vol. 24, No. 1: 13-21

Dolor ¿Cómo le duele? ¿Cuánto le duele? ¿Le duele? ¿Por qué le duele? ¿Cómo le ayudo?

Nocicepción Percepción Transducción Modulación Conducción Rice AS. Applied physiology of nociception.In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, editors. Clinical Management of Acute Pain. New York: Arnold Publishers; 2003. p. 414.

SEMIOLOGIA DEL dolor A Aparición L Localización I Irradiación Anamnesis y Exploración física A Aparición L Localización I Irradiación C Caracteristicas I Intensidad A Fenómenos que lo acompañan Integración diagnostico algologico, Medición del dolor, Establecer una terapéutica adecuada.

Clasificación del dolor Nociceptivo Somático Visceral Neuropático Periférico Central Somatomorfo Dolor mixto Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214)

MEDICIÓN DEL DOLOR El dolor es una experiencia subjetiva, compleja, difícil de estudiar y comprender pero mucho más difícil de medir ya que no disponemos de medidas objetivas totalmente satisfactorias para su medición.

Evaluación del dolor Las escalas utilizadas en la práctica diaria podemos dividirlas en dos grandes grupos: Escalas unidimensionales: Miden una sola faceta del dolor: la intensidad. Escalas multidimensionales: Pretenden, además, evaluar las otras dimensiones del dolor, como es el grado de repercusión en la actividad diaria, estado de ánimo, sueño, etc.

Medición del dolor ESCALA VISUAL ANALOGA ESCALA NÚMERICA ANALOGA Sin dolor ESCALA VISUAL ANALOGA Dolor Insoportable ESCALA NÚMERICA ANALOGA 10 9 8 7 6 2 1 3 4 5 Assessment and Management of Acute Pain Sixth Edition/March 2008

Escalas de puntuación verbales y numéricas. NO DOLOR ESCALA VERBAL ANALOGA LEVE MODERADO SEVERO MUY INSOPORTABLE

Indicadores no verbales del dolor Ó CNPI. Se pondrá un 0 si el parámetro está ausente y un 1 si lo está, aunque sea por periodos breves de tiempo. Hay una puntuación máxima de 12 puntos.

Escala Doloplus

Turk CD, Dworkin R, et all,Identifitying important outcome domains for chronic pain clinical trials: An IMMPACT survey of people with pain,Pain 2008: 137 276-285

Evaluación dolor Questionnaire Cuestionario DN4 Cuestionario LANNS El cuestionario de Mcgill (78) Cuestionario de Mcguill MPQ SF (15) Wisconsin Brief Pain Questionnaire Cuestionario DN4 Cuestionario LANNS Sensorial, Afectiva, Cognitiva y Misceláneas

Proceso neurofisiológico que implica una serie de cambios bioquímicos que dan como resultado el procesamiento de un estimulo doloroso. Nocicepción Rice AS. Applied physiology of nociception.In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, editors. Clinical Management of Acute Pain. New York: Arnold Publishers; 2003. p. 414

¿TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO UN RETO?

Manejo Transdiciplinario Tratamiento integral Manejo Transdiciplinario Rehabilitación Farmacológico Psicoafectivo

Escalera analgésica OMS Dolor Leve EVA 1-3 Dolor Moderado EVA 4-6 Dolor Severo EVA 7-10 - Inh.Cox 2

Analgesia multimodal Asociación de diferentes fármacos Diferente mecanismo de acción Uso de bajas dosis Potencializar la sinergia analgésica Reducción de efectos adversos Lawrence Leung, From ladder to platform: a new concept for pain management; J Prim Health Care 2012;4(3):254–258.

Fármacos analgésicos no opioides

AINES

INJURIA CELULAR AINES CORTICOIDES ACIDO ARAQUIDONICO + + Mod. de O. Ceraso CORTICOIDES FOSFOLIPASA A2 ACIDO ARAQUIDONICO TEJIDO INJURIADOS + FACTOR XII INACTIVO CICLOOXIGENASA HISTAMINA Lipoxigenasa BLOQUEO LEUCOTRIENOS AINES FACTOR XII ACTIVADO ENDOPEROXIDOS PREKALLIKREINA REACCIONES ALÉRGICAS PGF2 PGD PGI PGE2 KALLIKREINA Sensibiliza NOCICEPTORES KININOGENO BRADIKININA FNT Estímulo nóxico potente Sensibiliza Deprime CITOCINAS PGE AMINAS ADRENERGICAS + AMPC GMPc Adenilciclasa *DIPIRONA * ANTAGONISTAS DEL CALCIO DEXTROFLURBIPROFENO, * MORFINA CUATERNARIA. * DICLOFENAC + Induce liberación OXIDO NITRICO

Amapola o Adormidera PAPAVER SOMNIFERUM Poseen gran actividad analgésica, mediada por la activación de receptores específicos en el sistema nervioso central y periférico Guevara-Lopez U, et al. Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo

CLASIFICACION DE OPIACEOS Opioides potentes sin efecto techo. Morfina. Oxicodona Metadona Hidromorfona Fentanyl. Opioides débiles. Tramadol. Codeína. Dextropropoxifeno. Opioides potentes con efecto techo. Nalbufina (agonista- antagonista). Buprenorfina (agonista parcial). Guevara-Lopez U, et al. Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo

Fármacos analgésicos opioides

ANALGESICOS OPIACEOS Fármaco Codeína Hepático Tramadol 68% Biodisp.d Metabolismo Metabolitos Eliminación Dosis máxima Codeína Hepático Tramadol 68% CYP3A4 CYP2D6 CYP2B6 M1 O-desmetilado Renal 1 mg por Kg dosis 400 mgs Morfina 15-64% Glucoronización M3G M6G (Act) 5 mgs c/4 hrs 120 mgs Oxicodona 87% Hepático CYP3A4 CYP2D6 Noroxicodona Oximorfona 2% Hidromorfona 22-26% Hidromorfona 3 Glucoronido Buprenorfina Norbuprenorfina Enterohepatico 900 a 1200 mcg. Fentanyl norfentanilo Dosis Equianalgésicas Pharmacotherapy of chronic paín: a synthesis of recommendations from systematic reviems. General Hospital Psychiatry 31 (2009= 206-219

Fármacos adyuvantes

Antidepresivos Se emplean en el tratamiento del dolor neuropático, sobre todo ardoroso, quemante lancinante. Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns (2009) Journal burns.

ANTICONVULSIVANTES FARMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS MECANISMO DE ACCION CARBAMACEPINA (DI) 100-200 mgs/día incrementos semanales (DM) 1,200 mgs/día en 3 ó 4 tomas Sedación, nausea, diplopía y vértigos. Pueden aparecer alteraciones hematológicas, lípidicas, hepáticas, e hiponatremia. Se recomienda monitorización de los niveles del fármaco y control analítico Canales de Na+ GABAPENTINA (DI) 300 mgs/día Incrementos cada 3 – 5 dias ó semanal de 300 mgs (DM) 3,600 mgs/día en 3 tomas Somnolencia, vértigo, ataxia, astenia, Requiere ajuste en Insuficiencia renal. Α2δ Subunidad voltaje dependiente Ca++ canales PREGABALINA (DI) 75 - 150 mg/día Incremento semanal de 50–75 mgs. (D Mantenimiento) 150 - 600 mg/día en 2 tomas Mareo, somnolencia, sequedad de boca, edema periférico, aumento de peso, Ajuste e dosis en Insuficiencia renal

(DI) 150–300 mg/día (nocturno) Incrementos cada 3–5 días de 150-300 mg ANTICONVULSIVANTES FARMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS MECANISMO DE ACCION OXCARBACEPINA (DI) 150–300 mg/día (nocturno) Incrementos cada 3–5 días de 150-300 mg (D Mantenimiento) 900-1800 mg/día en 2 tomas (DM) 2,400 mg/día Vértigo, somnolencia, ataxia, nistagmos, diplopía, alteraciones visuales y vómitos. Se ha constatado hiponatremia en el 2.7 de los pacientes. Canales de Na+ LAMOTRIGINA (DI) 25 mgs/día durante 2 semanas después 25 mgs /12 hrs durante 2 semanas (D Mantenimiento)100.200 mg/día (DM) 500 mg/día Nausea, vértigo, ataxia, somnolencia, diplopía, visión borrosa. Se debe retirar ante la aparición de una erupción cutánea dado que pude tratarse de un exantema potencialmente maligno (síndrome de Steven-Jhonson y necrolisis epidermica tóxica James N. Campbell and Richard A. Meyer Mechanisms of Neuropathic Pain, Neuron. 2006 October 5; 52(1): 77–92.

G R A C I S “No es nuestra posición, sino nuestra disposición lo que nos hace felices”.

Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos mserratos1512@yahoo.com.mx concepcionmsv@Gmail.com