¿A quien tratamos?  Balancear los riesgos de progresión de la enfermedad hepática y el beneficio del tratamiento.  La debemos basar en: – Estadio de la enfermedad y progresión – Probabilidad de respuesta – Efectos secundarios del tratamiento – La motivación del paciente  En Genotipo 2 y 3 los resultados del tratamiento son muy buenos.

Progresión de la fibrosis hepática  Edad del paciente  Momento de la infección  Nivel de transaminasas  Consumo de alcohol  Coinfección VIH La progresión no es lineal Torres M. Ann Hepatol Mathurin Hepatology 1998

H. Crónica VHC en estadíos iniciales. Factores de progresión 282 Pacientes UK. Biopsia: F0-F1. Sin tratamiento Williams J Viral Hepat % progresaron

Factores predictores de respuesta BASALES  IL28bCC (G1)  Genotipo  Grado de Fibrosis  Carga viral baja  Edad TRATAMIENTO  RVR Thompson A Gastroenterology Fried J Hepatol Ge et al. Nature 2009

La RVR es el predictor más importante de RVS con Peg+Rib Fried J Hepatol Pacientes G1-4 Tratados Peg-IFN α2a 20,4% G1 y Fibrosis avanzada

Con PegIFN+Rib el grado de fibrosis se asocia a menor RVS Bourlière M et al. AntivirTher 2012; 17: pacientes: 70% Naive, 53% G1. 35% F3-4 Práctica real. Francia

RVS en pacientes con Genotipo N= RVS ( %)

Respuesta Viral sostenida ( % ) >40 años n=437 <40 años n=201 Cirrosis n=161 No cirrosis n=436 Shoeb D Eur J Gastroenterol Hepatol Von Wagner. Gastroenterology 2005 RVS con IFN/RBV Genotipo CV Alta n=49 CV Baja n=54

Decisión de Tratamiento Joven Poca/Nula Fibrosis Baja Carga viral Sin comorbilidades Recidivante Mayor Fibrosis avanzada Alta Carga viral Comorbilidades No respondedor Probabilidad de RVS Urgencia de tratar Seguridad al tratar Y todos los demás condicionantes adicionales: trabajo, recursos, Disponibilidad, experiencias previas, información, acceso,… Paciente ideal Paciente difícil

Tratar Octubre 2013: ¿Tratar o esperar?  El tratamiento esta indicado en todos pacientes. Sobre todo naives o recidivantes.  El tratamiento (puede) mejora calidad de vida  RVS mejor en estadios iniciales, estadios avanzados mas EAG  Factores predictivos  Pacientes motivados  Tratar (curar) hoy es no preocuparse mañana  Adherencia difícil: pastillas/día  Tolerancia IFN IP  Interacciones farmacológicas  Factores pronósticos malos (null, enfermedad avanzada)  Paciente no motivado  Vienen tratamientos orales Esperar ¿Cuándo/cuanto debemos esperar? Consecuencias de “no hacer nada”: Progresión Los resultados de nuevos tratamientos ¿? “No dejes para mañana lo que puedes hacer hoy” “La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce” Aronsohn A, Jensen D. Hepatology 2012

F0-F2: ¿Tratar ahora?  No hay urgencia. Necesitamos EFICACIA  Buenos resultados de eficacia. Efectos secundarios no graves  Importante informar detalladamente al paciente y que opine  Esperar a disponer de nuevos tratamientos.  Podría ocurrir que los nuevos tratamientos estén limitados en su uso  INDICACION: – F0-F1: No tratar ahora – F2: Aconsejar tratamiento en naïves y recidivantes teniendo en cuenta factores predictivos de respuesta: Basales: genotipos 2-3, carga viral baja, G1 IL28B-CC Durante el tratamiento: RVR, tolerancia. Manifestaciones extrahepáticas

F3-F4: ¿A quién tratar?  Indicación de tratamiento mas extendida y necesaria  Datos de eficacia y seguridad limitados  La triple terapia incrementa la RVS y también los EAG  Mas suspensión del tratamiento por EAG  ANTEPONER LA SEGURIDAD: SÓLO COMPENSADOS  Necesidad de seguimiento muy estrecho  INDICACIÓN: – Naïve y recidivantes: Todos casos compensados. FS >21 kPal? Varices? – R. Parciales: Tratamiento sólo en G1 – R. Nulos: Lead-in. En cirrosis poca probabilidad de RVS. Prolongar hasta semana 8 (¿?)

¿A quien no tratar?  Contraindicaciones médicas – Depresión mayor no controlada – Autoinmunidad – HTAS grave – Insuficiencia cardiaca, coronaria – EPOC grave – Diabetes mal controlada – Edad?? >65 años?? EA  Progresión lenta – F0-F1 – ALT normal – Evolución larga (>35 a) – Mujer – No consumo de alcohol, ni coinfecciones Los nuevos tratamientos sin IFN serán muy útiles

Progresión 2017/¿? 2013/14 PegIFN+R+IPTTO ORAL /16  RVS  EAG  Duración 1 Pastilla No IFN