Glóbulos Blancos o leucocitos Dra. Ana María Ferro

Valores normales de leucocitos En sangre venosa: 4500 - 9000 /mm^3 En sangre capilar: 5000 – 10000 /mm^3 El número de leucocitos experimenta distintos tipos de variaciones . Variaciones rítmicas durante las horas del día (mínimo una hora, máximo noche). Variaciones cuantitativas y cualitativas del cuadro leucocitario durante las 24 horas pueden relacionarse con actividades físicas y estados fisiológicos.

Fórmula leucocitaria Es el recuento relativo (%) o absoluto de las distintas sub poblaciones de leucocitos. Se cuentan 100 o 200 glóbulos blancos en el frotis (entendido de sangre coloreado). Formula relativa V. Normal Ej: Neutrófilo 58% 45 – 70 Eosinófilo 5% 1 – 4 Basófilo 0% 0 – 1 Linfocito 28% 20 – 40 Monocito 9% 4 – 8

Sólo la fórmula absoluta revela si hay alteraciones funcionales en los órganos generadores de leucocitos. Fórmula absoluta o por mm^3 Recuento Glóbulos Blancos: 8x10^9/L 8000 mm^3 Para pasar a valores absolutos se realiza el siguiente cálculo: Ej: 100% G. Blancos ------ 8x10^9 /L 52% Neutrófilo ------ 52x8x10^9/L --------------------- 100% Valor absoluto = 4160 mm^3 (neutrófilos)

LEUCOPOYESIS Es el proceso mediante el cual se producen los Leucocitos. Su desarrollo se produce a partir de células progenitoras pluripotenciales primitivas.

Cambios morfológicos evolutivos Reducción en la relación N / C Desaparición de nucléolos Maduración de la cromatina celular. Desaparición de la basofilia citoplasmática Aparición de la granulación primaria. Aparición de la granulación secundaria (mielocito, neutrofilia, eosinofilia, basófilia).

Serie Granulopoyética Constituyen un 60 – 65 % de los componentes citológicos medulares. La diferenciación y la regulación del crecimiento celular se favorecen gracias a la intervención de las Citocinas.

Granulopoyesis Cayado/banda Neutrófilo CFU-GM segmentado Metamielocito Mieloblasto Mielocito Promielocito

MIELOBLASTO TAMAÑO: • Por lo general son grandes 15-20 µm. FORMA: • Oval o redonda, contorno liso. NÚCLEO: • Gran tamaño, con nucléolo prominente, cromatina reticulada. CITOPLASMA: • Escaso: contiene retículo endoplasmático rugoso, aparato de Golgi en desarrollo. • Gránulos azurófilos. Primera célula reconocible de la serie neutrófila. • Menos del 1 % esta compuesto por mieloblastos. • Célula no funcional sin  motilidad, adhesión, fagocitosis.

PROMIELOCITO • Su porcentaje en médula ósea varía del 1-5 % TAMAÑO: • Variable puede exceder los 20µm FORMA: • Oval o redondeada. NÚCLEO: • El nucléolo comienza a desaparecer. CITOPLASMA: • Gránulos presentes en todo el citoplasma que es de mayor tamaño.

“ Amanecer de neutrofilia” MIELOCITO TAMAÑO: • Más pequeño que el promielocito 12- 18 µm FORMA: • Gran variabilidad morfológica NÚCLEO: • La cromatina se condensa y los nucléolos ya no son visibles. CITOPLASMA: • Proceso de maduración. • Varios grados de basofilia. • Disminución de gránulos azurófilos. • Aparición de gránulos secundarios. “ Amanecer de neutrofilia” • Constituye menos del 10 % de la médula ósea. • Etapa de desarrollo más prolongada.

Factores quimiotácticos. METAMIELOCITO TAMAÑO: • Es de 10-15 µm NÚCLEO: • Comienza a reducir su volumen. • Presenta muescas (aspecto reniforme). • Nucléolos no son visibles. • Pierde su forma redonda u ovalada al presentar una hendidura (frijol). CITOPLASMA: • Posee una colección completa de gránulos 1 y 2 con la que destruye y degrada agentes tóxicos, infecciosos o extraños. • Constituye menos del 13-22 % de la médula ósea. • Aún no responde a Factores quimiotácticos.

y en sangre periférica menos del 6%. BANDA TAMAÑO: • Mide de 10-16 µm NÚCLEO: • Forma de L o S. • Banda perfecta que no presenta lobulación. • Cromatina compacta. CITOPLASMA: • Maduro, acidófilo, gránulos azurófilos puntiformes. • En la médula constituye el 40% y en sangre periférica menos del 6%. • Posee motilidad completa, adhesión y capacidad fagocitaria.

NEUTRÓFILO SEGMENTADO TAMAÑO: • Es de 12-14 µm NÚCLEO: • Filamentos de membrana y heterocromatina forman segmentos (lóbulos), unidos entre si por filamentos de cromatina. CITOPLASMA: • Es acidófilo, gránulos numerosos y finos de color violeta. • En sangre periférica constituyen del 50 a 70 %. • Polimorfo nuclear “significa núcleos de varias formas”

de gránulos, teñidos con intensidad. BASÓFILO TAMAÑO: • 8-10 µm NÚCLEO: • Cromatina compacta. • Forma de haba, banda o lobulados. • Núcleos maduros con más de 2 lóbulos. CITOPLASMA: • Acidófilo, gránulos grandes deforma irregular que cambian de color púrpura a oscuro. • Son las células menos comunes en sangre periférica menos del 1% • Se caracterizan por la presencia de gránulos, teñidos con intensidad.

Serie Monocítica

Cantidades en médula ósea MONOBLASTO TAMAÑO: • Mayor que el mielocito de 15 a20 µm FORMA: • Son redondeados. NÚCLEO: • Es localizado de manera excéntrica, contiene 1 ó 2 nucléolos visibles. CITOPLASMA: • Su citoplasma no es granular. • Se encuentran en bajas Cantidades en médula ósea y su función se produce en la mitosis.

apariencia de monocito. PROMONOCITO TAMAÑO: • Es de 15-20 µm NÚCLEO: • Irregular. • Cromatina un poco mas condensada. • 1 o 2 nucléolos visibles. CITOPLASMA:  • Mas abundante que en el mieloblasto, intensamente basófilo. • Comienza a adquirir apariencia de monocito. • Pueden ser móviles y participar en fagocitosis pero no tienen actividad.

En ausencia de respuesta alérgica, EOSINÓFILO TAMAÑO:  • Poco más grande que el neutrófilo. FORMA: • Presenta borde irregular. NÚCLEO: • En forma de cayado o bilobulado. CITOPLASMA: • Gránulos secundarios prominentes y redondos. En ausencia de respuesta alérgica, no deberían superar el 5 %

Quimiotaxis Opsonización La función principal de los granulocitos, neutrófilos y de las células del sistema mononuclear fagocítico (SMF) es destruir los gérmenes y otras sustancias extrañas que puedan entrar en el organismo. Esta función, llamada FAGOCITOSIS, se desarrolla en 4 etapas: Salida de circulación a través de capilares leucodiapedesis y llegada al foco microbiano mediante factores quimiotácticos. Quimiotaxis Es el recubrimiento de los gérmenes a partículas a fagocitar mediante opsoninas o sustancias que facilitan su ingestión por fagocitosis. Ac IgG Opsoninas Fracción C1 del complemento Opsonización

FAGOCITOSIS Ingestión Lisis bacteriana El gérmen queda incluído en una vacuola fagocítica o fagosoma. Se forma un espacio donde vierte el contenido de los neutrófilos. Ingestión La formación de la vacuola fagocítica activa un sistema metabólico que forma ATP para la fagocitosis y el quimiotactismo y peróxido de hidrógeno para la muerte, digestión y destrucción final de los gérmenes. Lisis bacteriana

Línea linfoide Los linfocitos B maduros salen de médula ósea, van a los órganos linfoides secundarios y pueden activarse a células plasmáticas que forman Ac o linfocitos de memoria que tienen una vida media muy alta. Terminan de madurar en el Timo y pueden pasar a los órganos linfoides secundarios dando sub poblaciones que participan en la inmunidad. Citoplasma más grande que el linfocito. Núcleo condensado. Sintetiza proteínas (Ac).

Alteraciones de los glóbulos blancos o leucocitos Aumento: Leucocitosis. Se entiende por leucocitosis la elevación del recuento de leucocitos en al sangre venosa por encima del limite superior del intervalo de normalidad (9x10^9/L ) en ayunas. Se aplica sólo a reacciones funcionales, transitivas y reversibles de los órganos hemocitopoyéticos. Por ejemplo en estados infecciosos, hemorragias agudas, procesos hemolíticos. Rangos de referencia: Recién nacido: 9 – 30 x 10^9/L Niños: 5 – 14 x 10^9/L Adultos: 4 – 9 x 10^9/L

Alteraciones de los glóbulos blancos o leucocitos Aumento: Causas de la leucocitosis Causas fisiológicas: ejercicio intenso, parto, embarazo y stres. Enfermedades del sistema hemocitopoyético: hiperplasia maligna de un sector: Leucosis o leucemia, 500 000 glóbulos blancos/mm^3 o más. Causas patológicas: hiperactividad del sistema hemocitopoyético que afecta, en forma exclusiva o predominante, a uno de los tres sectores del sistema: Mieloide, Linfocito o SRE. Se observan, además, células juveniles en la sangre periférica que en la sangre normal no existen. La fórmula absoluta nos informa sobre qué alteración se produce (aumento o disminución de los leucocitos en todo el sistema o sólo en alguno de los sectores). Esto nos demuestra la importancia de realizar un análisis del hemograma.

NEUTROFILIA - Las infecciones generales agudas, y especialmente las originadas por cocos. - Procesos supurativos localizados. - Intoxicación metabólica: uremia, acidosis, gota. - Intoxicación con ciertas substancias químicas. - Hemorragia y hemólisis agudas. - Afecciones del sistema hemocitopoyético: leucemia miloidea crónica, policitemia.

EOSINOFILIA Parasitosis. Infecciones agudas. Enfermedades cutáneas. Procesos varios: neoplasias del tejido óseo y de las serosas. Hepatoterapia. Esplenectomía. Afecciones hipofisiarias. Eosiofilia familiar.

BASOFILIA - Mielosis leucémica crónica. Policitemia. Varicela. Viruela. Granulomatosis maligna. Inyección de proteínas heterólogas.

LINFOCITOSIS Infecciones crónicas. Infecciones agudas: sarampión, nucleosis infecciosa, linfocitosis infecciosa.

MONOCITOSIS Afecciones parasitarias. Afecciones del sistema reticuloendotelial: granuloma maligno o enfermedad de Hodgkin.

Alteraciones de los glóbulos blancos o leucocitos Disminución: Leucopenia. valor < 4000 mm^3 La disminución del recuento total de leucocitos va a deberse, en general, a la disminución de neutrófilos y linfocitos (población más abundante). Leucopenia con neutropenia: disminución de neutrófilos. Leucopenia con linfopemia: disminución de linfocitos. Leucopenia con granulopenia: no se observan eosinófilos. Puede producirse por infecciones por bacterias o virus, por sustancias tóxicas (sulfamidas, barbitúricos, radioactividad, antagonistas del ácido fólico, desnutrición y anemia perniciosa).

Reacción leucemoide Algún estímulo (virus) que provoca leucocitosis pueden dar una reacción medular o linfática que permite que aparezcan elementos jóvenes en sangre periférica. Se dice reacción leucemoide porque en circulación hay formas inmaduras que no son debidas a metaplasia maligna del tejido hemocitopoyético. Es una hiperplasia funcional del tejido hemocitopoyético normal.

Descanso

LEUCEMIAS

Es el crecimiento descontrolado de células hematopoyéticas o células madre (formadoras de sangre), anormalmente incapaces de madurar adecuadamente, que llegan a invadir la mayor parte ola totalidad de la médula ósea, tras lo cual alcanzan la sangre periférica. 53

Definición: Proliferación noeplásica de células hematológicas Comunmente afecta una linea celular única Naturaleza clonal Puede ocurrir de novo ó secundario a otro estímulo Puede involucrar celulas maduras ó inmaduras

Clasificación de Leucemias Agudo Crónico Orígen Mielode Leucemia Mielode Aguda (LMA) Leucemia Mielode Crónica (LMC) Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) Orígen Linfoide Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)

Leucemia Aguda versus Leucemia Crónica Aguda : Proliferación de células inmaduras Crónicas: Proliferación de células maduras

ETIOLOGIA Factores genéticos, las inmunodeficiencias, ciertos factores ambientales: radiaciones, medicamentos, pesticidas. Y virus (epstein baar).

alteración de los genes supresores o antioncogenes. PATOGENIA Alteración de los protooncogenes alteración de los genes supresores o antioncogenes. Cuando existe una lesión de estos genes, se alteran el crecimiento y la diferenciación celulares, lo que constituye la transformación neoplásica de una clona celular.

LEUCEMIAS AGUDAS

Clasificación de Leucemias Agudas LLA Mayormente en niños M > F Curable en 70% de niños Curable en pocos adultos Elemento maligno: linfoblasto muy inmaduro LMA Mayormente en adultos M > F Curable en pocos adultos Elemento maligno: célula mieloblástica muy inmadura

Causas de Leucemias Agudas Idiopatica (mayoria) Desordenes hematológicos subyacentes Químicos, drogas Radiación ionizante Virus Condiciones geneticas/hereditarias

Manifestaciones Clínicas Síntomas debido a: Falla medular Infiltración tisular leucostasis Sintomas constitucionales Otras (CID)

Falla Medular Neutropenia: Infecciones, sepsis Anemia: Fatiga, palidez Trombocitopenia: Hemorragias

Aspirado y biopsia de Médula Ósea en Leucemia Aguda Necesaria para for diagnóstico Util para determinar el tipo Util para el pronóstico Leucemia Aguda se definen por la presencia de > 20% blastos en médula ósea

Leucemias linfáticas agudas: clasificación morfológica (FAB)

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 66

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Diferenciación LMA de LLA Microscopia de Luz LMA: cuerpos de Auer, gránulos citoplasmáticos LLA: Ausencia de cuerpos de Auer y gránulos. Coloraciones Especiales (citoquímica) Citometría de flujo.

LMA

LMA

LLA

LEUCEMIA CRÓNICAS

LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA Alrededor del 20% de todas las leucemias Edad de comienzo mas habitual entre 50 y 60 años M >F Aberración cromosómica causa desconocida relación con radiaciones ionizantes

Fases Primera fase: “crónica” Células leucémicas mielocíticas con maduración y función normal 3 – 5 años Segunda fase: “aceleración” forma mas agresiva, aumenta la producción de celulas inmaduras Tercera fase: “Crisis blástica” rápido aumento de células blásticas e insuficiencia medular. trombocitopenia, anemia.

Manifestaciones clínicas Asintomática (fase crónica) en algunos pacientes. Fatiga, malestar general, esplenomegalia, pérdida de peso, sudoración y dolor óseo. En fase acelerada: síntomas se agudizan Fiebre, infecciones, hematomas y hemorragias.

Leucemia linfocítica crónica Proliferación de células más maduras pertenecientes a línea linfocítica. Acúmulo de linfocitos disfuncionales en torrente sanguíneo y otros tejidos. Relación con trastornos de inmunodeficiencia. > adultos Mejor pronóstico M>F > 50 años Linfocitos tiene aspecto normal pero no son completamente maduros. Incapaces para formar inmunoglobulinas.

Manifestaciones clínicas Asintomáticas Molestias vagas: fatiga, malestar general. Adenopatía, esplenomegalia Infiltrados cutáneos

SINTOMAS - Fatiga, disminución de peso, plenitud abdominal, anorexia, facilidad para sangrar, dolor abdominal, fiebre signos: esplenomegalia (95%, en relación a la leucocitosis, gigante, dura, no sensible, ocasional infarto) , dolor esternal, linfoadenopatías, hepatomegalia, púrpura, hemorragias 10 a 30% asintomáticos (hallazgo al examen) 10% en fase acelerada 10% en fase blástica 78

Leucemia linfocítica crónica Proliferación de células más maduras pertenecientes a línea linfocítica. Acúmulo de linfocitos disfuncionales en torrente sanguíneo y otros tejidos. Relación con trastornos de inmunodeficiencia. > adultos Mejor pronóstico M>F > 50 años Linfocitos tiene aspecto normal pero no son completamente maduros. Incapaces para formar inmunoglobulinas. 79