Entre el encarnizamiento terapéutico y el abandono del paciente Pontificia Universidad Católica Argentina Santa María de los Buenos Aires Dra. Bárbara Finn

Temas a desarrollar 1) Abandono del pte/ Eutanasia 2)Lo éticamente adecuado en el uso de medios de preservación de la vida.

“. cuando mi vida ya no sea vida, querré morir con una muerte digna “... cuando mi vida ya no sea vida, querré morir con una muerte digna... que conservaran de mí una imagen alegre, sin sufrimiento.... La muerte...no es dejar de respirar, sino el ... estar en la cama sin poder levantarte..., morir en un hospital sin que nadie pueda hacer nada salvo ayudarte en todo porque tú ya no puedes hacer nada por ti misma. Eso es para mí la muerte. La no vida.” María, española, miembro de la Asociación Derecho a Morir Dignamente

¿Qué es la eutanasia? La eutanasia es causar la muerte a otro con su consentimiento o a su pedido, para evitarle dolores físicos o padecimientos de otro tipo, considerados insoportables  

Eutanasia * La muerte es un objetivo buscado, está en la intención de quien la practica. * Puede producirse por acción (por ejemplo, administrar sustancias tóxicas mortales) o por omisión (negar la asistencia médica debida). * Se busca la muerte de otro, no la propia. La ayuda o cooperación al suicidio sí se considera una forma de eutanasia.

Eutanasia Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte, posee dos formas: a) Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado. b) Pasiva: Se deja de tratar una complicación, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. La eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica.

Eutanasia Eutanasia indirecta: Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. Entra así en lo que desde Tomás de Aquino se llama un problema de doble efecto, lo que resulta previsto pero no buscado.

Distanasia Distanasia: ensañamiento o encarnizamiento terapéutico. Es retrasar la llegada de la muerte todo lo posible, por todos los medios, aunque no haya esperanza de curación y aunque eso signifique grandes sufrimientos añadidos para el enfermo. Tampoco la distanasia es lícita.

Ortotanasia Ortotanasia: muerte a su debido tiempo, de forma natural, sin acortar ni alargar la vida con medios extraordinarios o desproporcionados.

Por qué se promueve la eutanasia? Concepto de calidad de vida Replanteo del concepto de dignidad Valioso en si mismo La dignidad del hombre deriva de su misma naturaleza humana que le otorga una especial singularidad y grandeza.

Hay una curiosa confusión en el mundo de hoy: igual que se confunde el “eliminar la pobreza” con la “eliminación de los pobres”, se confunde “eliminar el sufrimiento” con “eliminar a los que sufren”.

PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA MEDICINA PALIATIVA PRINCIPIO DEL NO ABANDONO PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Objetivos (según la OMS) Alivio del dolor y otros síntomas No alargar ni acortar la vida Dar apoyo psicológico, social y espiritual Reafirmar la importancia de la vida Considerar la muerte como algo normal Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Importancia del tema El principio de ” lo éticamente adecuado " en el uso de los medios de conservación de la vida: señalado comúnmente como "proporcionalidad de los tratamientos" (o similares) emergencia en el campo de la Bioética multiplicidad de valoraciones y novedad de significados escasez de literatura moderna y contemporánea sobre el tema tópico muy presente en la Tradición moral (del siglo XVI)

El bien de la vida humana Del valor y dignidad de la vida humana surge su inviolabilidad, su valor ontológico (en sentido amplio) deber fundamental de conservar la vida (propia y de los otros) deber derivado de conservar la salud (curarse y de hacerse curar)

Tradición moral Elaboración de la doctrina de los "medios ordinarios y extraordinarios" Medios ordinarios razonable esperanza de beneficio medios de uso común medios de fácil acceso y empleo, ausencia de cargas significativas para el paciente moralmente obligatorios 16 16

Tradición moral Medios extraordinarios no están en grado de procurar un real y significativo beneficio al paciente comportan para el paciente, una carga proporcionalmente grave o una cierta imposibilidad moral para su uso (esfuerzo, dolor físico, gastos excesivos , miedo, repugnancia) per se lícitos (a veces, incluso meritorios), pero facultativos per accidens, pueden convertirse en obligatorios cuando representan el único modo que la persona tiene para cumplir otros deberes más graves, como aquellos de piedad, de caridad o de justicia 17 17

Un dinamismo valorativo en tres “fases” Premisa: La "valoración ética" se refiere propiamente al uso en una situación de un medio de conservación de la vida, no al medio en cuanto tal A la luz de muchos factores (objetivos y subjetivos) En constante diálogo entre el médico y el paciente ni paternalismo médico, ni "autonomismo" en cada caso, la responsabilidad última del juicio ético es del paciente (o de quien lo representa legítimamente) naturalmente, también el médico debe obedecer a la propia consciencia, sin violar la libertad del paciente 19 19

Un dinamismo valorativo en tres "fases" I fase: Valoración de los factores objetivos (de naturaleza médico-técnica) Médico II fase: Valoración de los factores subjetivos (de naturaleza personal) Paciente III fase: Juicio de síntesis + decisión operativa moralmente adecuada Ambos 20 20

Médico Paciente Paciente Médico

Primera fase: valoración de la "proporcionalidad" Elementos de carácter técnico-médico Valoración de naturaleza objetiva, independiente de la subjetividad del paciente Proporcionalidad: “adecuación o inadecuación "técnico- médica" de su uso, en relación a alcanzar un determinado objetivo de salud o de soporte vital para el paciente El uso de cierto medio de conservación de la vida debe considerarse "proporcionado", en la medida (y hasta el momento) en que se demuestra necesario, en una situación clínica determinada, para alcanzar un determinado objetivo de salud o de soporte vital 22 22

Primera fase: valoración de la "proporcionalidad" Logro de un determinado objetivo médico (de salud o de soporte vital) = "eficacia" Distinción entre: eficacia médica (los efectos saludables objetivos que produce la utilización de un medio de conservación de la vida, en relación a un preciso objetivo médico) eficacia global (obtención de los efectos saludables que resultan ser realmente significativos para la vida del paciente, según su valoración personal, en el contexto complejo de su existencia y en base a su escala axiológica)

Juicio de "proporcionalidad" Valoración comparada de los siguientes factores: a) la disponibilidad concreta y real del medio; b) la actual posibilidad técnica de usarlo; c) las expectativas razonables de "eficacia médica"; d) los eventuales efectos colaterales; e) los riesgos previsibles para la salud/vida del paciente; f) la posibilidad actual de recurrir a alternativas terapéuticas de igual o mayor eficacia; g) la cuantificación de los recursos sanitarios (técnicos, económicos, etc.) necesarios para la utilización del medio 24 24

Evaluar la proporcionalidad es responsabilidad del médico Necesidad de un nuevo paradigma de atención médica Recuperar alianza terapéutica médico/paciente No es una relación de igualdad, sino de confianza y respeto en absoluta libertad

Barreras Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante. Resultar en pérdida de información importante.

Barreras La tecnología y las intervenciones quirúrgicas son mas valoradas que las consultas clíncas El tiempo de las consultas es cada vez mas corto... “We’re running a little behind, so I’d like each of you to ask yourself, ‘Am I really that sick, or would I just be wasting the doctor’s valuable time?’ ”

Deberes generales de los Médicos El médico no está obligado a beneficiar, sólo está obligado a no dañar

Segunda fase: valoración de la "ordinariedad" Aspectos prevalentemente subjetivos de la intervención médica (dependiente de la subjetividad del paciente) Aquello que resulta ordinario (o extraordinario) para una determinada persona, en una situación clínica específica, podría no serlo para la misma persona en una situación diferente, o para otras personas en la misma situación Un medio de conservación de la vida debe ser siempre considerado como ordinario, a menos que su uso en situación no comporte para el paciente, según su prudente juicio, al menos un elemento significativo que connote la extraordinariedad 29 29

Criterios de “extraordinariedad" a) un esfuerzo excesivo para alcanzar o utilizar el medio; b) la experiencia de un dolor físico insoportable; c) costos económicos, que sean demasiado gravosos para el paciente o para sus familiares; d) la experiencia de un tremendo pánico o repugnancia con relación a la utilización del medio; e) una probabilidad racionalmente alta de que ocurran graves riesgos para la vida o la salud del paciente; f) una baja tasa de "eficacia global" del medio, en relación a los beneficios razonablemente esperados por el paciente ; 30 30

El juicio de la “justeza ética” acerca del uso de un medio de conservación de la vida Para cada una de estas categorías descriptivas es necesario individualizar los criterios normativos específicos que permiten asumir decisiones operativas concretas, en relación a la utilización o no del medio hipotético, en la situación clínica determinada

El juicio de la “validez ética” acerca del uso de un medio de conservación de la vida La obligación moral de la utilización de algún medio de conservación de la vida puede ser caracterizada en base a tres categorías morales: obligatorio opcional ilícito 32 32

¿Quién es, en realidad, el hombre? “La historia nos dió la oportunidad de conocer al hombre quizá mejor que ninguna otra generación . ¿Quién es, en realidad, el hombre? Es el ser que siempre decide lo que es. Es el ser que inventó las cámaras de gas, pero también es el que entró en ellas con paso firme y musitando una oración.” Viktor Frankl El hombre en busca de sentido

Correlación entre categorías descriptivas y categorías morales Correlación entre categorías descriptivas y categorías morales . Tercera fase uso del medio ordinario optativo obligatorio proporcionado extraordinario 34 34

Correlación entre categorías descriptivas y categorías morales Correlación entre categorías descriptivas y categorías morales. Tercera fase uso del medio ilícito desproporcionado extraordinario ordinario 35 35

“Ciertamente existe la obligación moral de curarse y hacerse curar…la renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o la eutanasia, expresa mas bien la sana aceptación de la condición humana ante la muerte” Juan Pablo II