Dr. Matías Deck Labra Neurología Marzo 2015

Introducción El diagnóstico diferencial del síndrome atáxico es extenso, lo que dificulta su estudio. Las ataxias de inicio en la adultez muchas veces no tienen tratamiento curativo, pero sí sintomático. Objetivo del trabajo: Proponer una guía para tomar decisiones en la búsqueda etiológica y el tratamiento. En el artículo plantean el ‘inicio en la adultez’ como > 30 años.

CASO Hombre 62 años AP: Inestabilidad y temblor de acción extremidades superiores de 3 años de evolución. Habla y deglución normales, incontinencia urinaria +. Anamnesis remota: Sin antecedentes familiares Consumo de vino 3-4 vasos diarios Al examen: Titubeo bilateral, con temblor de intención y dismetría bilateral. Leve ataxia y tándem alterado Hiperreflexia y RCP extensores Exámenes complementarios: Vitamina B12 normal Hormonas tiroideas normales RM de cerebro con atrofia cerebelosa (predominio vermiano)

Anamnesis Perfil temporal y progresión Edad de inicio Ictal: ACV Brusco (horas): Encefalopatía de Wernicke Agudo (días): Síndrome Miller-Fisher, cerebelitis (parainfeccioso) Subagudo (semanas a meses): paraneoplásico, degenerativo (ECJ), metabólico (encefalopatía con Ac anti-tiroideos que responde a corticoides), anti-GAD. Insidioso (años): descarta patologías mencionadas Edad de inicio Antecedentes familiares Antecedentes mórbidos Las causas de ataxia en el adulto se pueden agrupar en: Genético Adquirido Neurodegenerativo Antecedentes familiares: su ausencia no descarta la presencia de patología! Antecedentes mórbidos: baja de peso (tumor), alza de peso (hipotiroidismo), diarrea (enf celíaca), inestabilidad postural (AMS), trauma (siderosis superficial), Ca tratado (paraneo), SIDA (linfoma), OH, diabetes (antiGAD)

Perfil temporal Agudo Subagudo Crónico Parainfeccioso Síndrome Miller-Fisher Subagudo Encefalopatía de Hashimoto Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Degeneración cerebeloso paraneoplásico Asociado a Ac antiGAD Crónico Enfermedad celíaca Siderosis superficial Medicamentos Metabólico Inflamatorio-infeccioso AGUDO: 1. Parainfeccioso: = pediátrico > adultos. Fase prodrómica infecciosa (VEB) con síntomas cerebelosos subagudos. Tratamiento de soporte. Buen pronóstico. 2. Síndrome Miller-Fisher = Oftalmoplejia, arreflexia, ataxia (1-2 semanas). Ac cruzados contra elementos de la mielina (antiGQ1b). Buscar infección previa (Campylobacter yeyuni). Tratamiento es con IgIV o PMF. Pronóstico variable. SUBAGUDO: 1. Encefalopatía de Hashimoto: F:M  5:1. Edad media (45-55a), ataxia asociado a alteración cognitiva, mioclonías y crisis convulsivas que progresa en semanas. Ac antiTPO (+) con función tiroidea variable (50% normal). Tratamiento: corticoides 2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Ataxia asociado a demencia, mioclonías y parkinsonismo rápidamente progresivo. RM cerebro sugerente, LCR muestra aumento de proteína 14-3-3 y tau. EEG con ondas bi/trifásicas. Mal pronóstico, sin tratamiento conocido. 3. Paraneoplásico: síndrome pancerebeloso que progresa en semanas. La búsqueda etiológica involucra identificar neoplasia primaria (panTC, mamografía, eco ginecológico o testicular, eventualmente PET scan. RM de cerebro puede mostrar atrofia cerebelosa. Buscar autoAc onconeurales. Tratamiento se basa en tratar la neoplasia subyacente + inmunomoduladores. Pronóstico depende de la neoplasia. 4. Ac antiGAD: Pacientes con DM tipo 1. No hay tratamiento definido, respondería a corticoides. CRÓNICO: 1. Enfermedad celíaca: Rara vez tiene complicaciones neurológicas (neuropatía periférica, ataxia cerebelosa). 2. Medicamentos: antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina), metronidazol, amiodarona, pregabalina, antineoplásicos 3. Siderosis superficial: Ataxia cerebelosa, sordera NS, piramidalismo y demencia. Daño por acúmulos de hierro libre tras sangrado de distintos motivos. 4. Metabólico: Déficit vitamina B o E, hipoparatiroidismo 5. Inflamatorio-infeccioso: infecciones subclínicas pueden gatillar ataxia, se recomienda descartar con estudios dirigidos.

Examen físico Examen físico general: Examen neurológico Escoliosis Hipotensión ortostática Telangiectasias Examen neurológico Oculomotilidad: movimientos saccádicos Corea Espasticidad Piramidalismo Neuropatía periférica Confirmar el origen de la ataxia: nervio periférico o médula espinal versus cerebeloso Apraxia oculomotora = SCA2, ataxia telangiectasia Corea = ataxia telangiectasia, SCA 17 Espasticidad = Ataxia de Friedreich, SCA

Neuroimágenes: RM Orienta hacia ciertas patologías y descarta otras. Signos sugerentes: Atrofia cerebelosa – SCA2, paraneoplásico, degenerativo Signo del ‘tadpole’ – Enf Alexander Malformación de Chiari tipo 1 Hiperintensidad cerebelosa Signo de la cruz - AMS Cambios en la difusión de GB - ECJ Restos de hemosiderina - SS Calcificaciones - Hipoparatiroidismo Atrofia cerebelosa = enfermedad degenerativa, paraneoplásico o SCA2 Tadpole = Enfermedad de Alexander (leucodistrofia fibrinoide) Hiperintensidad sustancia blanca cerebelosa = mutaciones gamma-polimerasa (POLG), Histocitosis de Langerhans, xantomatosis cerebrotendinoso, FXTAS. Signo de la cruz = AMS Cambios en la difusión de GB (pulvinar, corteza frontal medial) = ECJ Restos de hemosiderina = siderosis superficial Calcificaciones = hipoparatiroidismo

FXTAS

Enf Alexander

Etiología específica: alcohol No hay datos específicos sobre la cantidad o frecuencia de consumo para provocar ataxia. Asociado al consumo crónico (no necesariamente adicción) Patrón clínico: Afecta predominantemente marcha y EEII Se acompaña de neuropatía periférica Neuroimágenes: atrofia cerebelosa predominio vermiano OH es un tóxico directo al cerebelo, causa degeneración del vermis anterosuperior y hemisferios cerebelosos. Se asocia a disvitaminosis (B1 y B12).

Atrofia multisistémica Inicio entre 50-70 años Cuadro clínico: Buscar Falla autonómica Parkinsonismo Piramidalismo Anterocollis Mioclonías Síndrome de Pisa RM de cerebro Signo la cruz Reborde putaminal

¿Quién se beneficia de screening genético? Estudio genético Antecedentes familiares orientan a enfermedades genéticas, pero su ausencia no lo descarta! Autosómico dominante Autosómico recesivo Ligado al X Mitocondrial ¿Quién se beneficia de screening genético? Quien se beneficia de estudio genético? Ataxia cerebelosa pura de inicio >45 años SCA-6, AFriedreich, FXTAS Ataxia esporádica que se inicia en la tercera década

Manejo práctico Existen tratamientos específicos para ciertas patologías: Manejo sintomático: No existen medicamentos para ataxia. Farmacoterapia para síntomas acompañantes. Terapia física para marcha y coordinación Fonoaudiología para disartria Patología Intervención Medicamento / Tóxico Suspender agente Enf. Celíaca / Refsum Dieta AR con déficit vit E Suplementación vitamina E Encefalopatía Hashimoto Corticoesteroides Paraneoplásico Tratar neoplasia subyacente Xantomatosis cerebrotendinosa Ácidos biliares Ataxia de Friedreich Idebenona (dism hipertrofia CV)

Conclusiones

ATAXIA + … (HX)

ATAXIA + … (EF) Mioclonías: ECJ, Encefalopatía de Hashimoto, AMS, DRLA Piramidalismo: AMS, Enfermedad de Alexander Demencia: ECJ, Compromiso de conciencia Parkinsonismo Neuropatía periférica: OH, AFriedreich, Antec fam (+): SCA (AD), AR, ligado al X Consumo OH: OH, B1 Consumo medicamentos: Litio, fenitoína