DR. CARLOS E. CEPEDA G. CARDIÓLOGO DOLOR TORÁCICO DR. CARLOS E. CEPEDA G. CARDIÓLOGO

DOLOR TORÁCICO CATEGORÍAS Dolor torácico central causado por las vísceras Dolor torácico lateral pleurítico, músculo esquelético o neurológico Dolor torácico referido de otras estructuras fuera del tórax Dolor torácico de origen psicológico Bonica, Levene y Col, 1990

Dolor visceral (central torácico) Esófago, miocardio, pericardio, tráquea, bronquios, arterias pulmonares, aorta Ayuda en el diagnóstico: Aparición Localización Duración Factores agravantes y que alivien Efecto y postura Síntomas precedentes

SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLOR Dolor de origen cardiaco: 4 - 5 primeros segmentos torácicos los cuales también reciben fibras sensitivas de esófago, mediastino, estructuras óseas y musculares => el dolor en estos órganos puede causar confusión con el dolor isquémico

SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLOR Causa de dolor cardiaco difícil de determinar porque los nervios aferentes simpáticos de corazón, aorta, esófago, pulmones y parte superior de pared torácica tienen una vía común y el dolor visceral se comporta de igual manera

CORAZÓN Y ESÓFAGO LOS DOS PEGADITOS “COMPARTEN SU DOLOR” “HEARTBURN”

ATIPICO TIPICO Angina, TEP, Disección aórtica, Origen no esofagitis Causa conocida DOLOR TORÁCICO ATIPICO Angina, TEP, Disección aórtica, esofagitis Origen no determinado

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado Implicaciones Médicas Económicas Legales RETO DIAGNÓSTICO descartar patologías potencialmente letales: isquemia miocárdica como causa de dolor, IM, Disección áortica y TEP Optimizar recursos diagnósticos y terapéuticos

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado Posibilidades diagnósticas Angina microvascular - síndrome X Espasmo coronario - Puente muscular Dismotilidad esofágica ERGE (enfermedad por reflujo gastro-esofágico) Percepción aumentada del dolor visceral en corazón y esófago (hiperalgesia visceral –síndrome del corazón sensible) Factores psicológicos - psiquiátricos

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado observación? Hospitalizar ? habitación? UCI ? Dar de alta? Coronariografía ? Tratamientos costosos y aún peligrosos (fibrinolíticos, inhibidores de glicoproteina IIB-IIIA, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes) Hasta cuándo seguir el tratamiento? Estudios invasivos: cuántos? Cuáles?

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA Estratificación de alta, media o baja probabilidad de síndrome coronario agudo ALTA: angina típica, historia conocida de E coronaria o IM, ICC, cambios ECG - ST nuevos, troponina o CK-MB positivos MEDIA: angina probable, > 70 años, hombre, diabetes, enfermedad vascular perif., ECV, anormalidades ECG antiguas BAJA: probables síntomas isquémicos, dolor torácico a la palpación, ECG inespecífico.

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA Se pueden beneficiar de pruebas cardiológicas Si el riesgo de evento coronario a 10 años > 20% (Framingham point scores) ATP III Si el dolor torácico se desencadena con ejercicio, raramente ocurre en reposo, cede a los 5 min post ejercicio o con reposo <55 años sin ninguno de los 2 criterios anteriores coronariografía anormal solamente en 2% >55 años con cualquiera de los 2 criterios coronariografía anormal incrementa a 12%

Dolor torácico tipo angina de origen no determinado ANGINA MICROVASCULAR – SINDROME X Arterias epicárdicas angiográficamente normales en pacientes con dolor tipo angina Más frecuente en mujeres 10-20% de pacientes que van a coronariografía tienen este sindrome Algunos exámenes diagnósticos revelan isquemia 25% tienen disfunción esofágica concomitante y/o percepción visceral aumentada

Trastornos de motilidad: Dolor torácico tipo angina de origen no determinado PATOLOGÍA ESOFÁGICA Trastornos de motilidad: Variedades espásticas: nutcracker, espasmo difuso, “peristalsis inefectiva”, esfínter esofágico inferior hipertenso. Frecuentemente no correlación de la dismotilidad con el dolor Mejora el espasmo con nitroglicerina lo que puede confundir el dx con E. coronaria

Dolor torácico tipo angina de origen no determinado PATOLOGÍA ESOFÁGICA Reflujo esofágico Dx diferencial con isquemia miocárdica: coexistencia de las dos enfermedades con síntomas similares 22% de pac con ERGE ejercicio desencadena dolor 21% el dolor se irradia a brazos y 5% a dedos Alta correlación de cambios en pH con el dolor observada en la monitorización ambulatoria de pH y motilidad esofágica de 24 horas Estudios de supresión ácida con IBP Mejoría de síntomas Prueba terapéutica y diagnóstica Algunos persisten con síntomas nocturnos : angina inestable? DPN?

CONCLUSIONES La historia clínica permanece como la técnica más importante para distinguir entre las causas de dolor torácico No todo dolor torácico es del corazón. No toda angina es isquemia miocárdica. El ataque cardiaco puede matar pero no el ataque de RGE, por lo tanto no se debe calificar precipitadamente que el dolor es causado por reflujo ácido El dolor torácico es un problema de salud pública